Dica do autor: A encefalopatia hepática é um quadro neuropsiquiátrico causado por disfunção hepática que leva à acumulação de toxinas, sobretudo amônia. O pulo do gato aqui é entender que restringir proteínas para "diminuir amônia" é placebo antigo — na prática, a desnutrição e a perda de massa muscular pioram o prognóstico e aumentam a produção de amônia no longo prazo. O manejo nutricional deve, portanto, priorizar aporte energético adequado (para evitar catabolismo) e oferta proteica suficiente para preservar massa magra: recomendam-se valores próximos a 35–40 kcal/kg/dia e 1,2–1,5 g/kg/dia de proteína, ajustando peso quando houver ascite, edema ou obesidade (usar peso ideal ou peso seco/ajustado). Prefira alimentação oral e, se necessário, via enteral; fracionar refeições e oferecer lanche noturno reduz o jejum prolongado e o catabolismo. Em pacientes que não toleram proteínas, considerar fontes com maior proporção de aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) ou suplementação especializada. Paralelamente, trate os precipitantes (constipação neste caso, lactulose, cefalosporinas, sangramento, hipovolemia, infecções) — a correção do fator precipitante muitas vezes reverte o quadro. Fique ligado: não é hora de privar a paciente de proteína; é hora de nutrir corretamente e tratar a causa.

Alternativa A: INCORRETA. A oferta energética de 15–25 kcal/kg e proteína 0,6–0,8 g/kg é insuficiente. Valores tão baixos promovem catabolismo e agravamento da sarcopenia, o que pode perpetuar ou agravar a encefalopatia. Esse padrão remete a recomendações ultrapassadas e potencialmente deletérias em cirróticos desnutridos.

Alternativa B: INCORRETA. Energia 20–25 kcal/kg e proteína 0,6–0,8 g/kg ainda ficam aquém do necessário. Mesmo que a energia aumente um pouco em relação à A, a proteína proposta continua baixa e não protege massa magra nem melhora desfechos neurológicos em encefalopatia hepática.

Alternativa C: INCORRETA. Energia 30–35 kcal/kg é próxima do ideal, mas a proteína 0,8–1,0 g/kg permanece subótima. Em cirrose com encefalopatia, a recomendação é por aporte proteico mais robusto (≥1,2 g/kg) para manter ou recuperar massa muscular; portanto, essa alternativa fica curta na proteína.

Alternativa D: INCORRETA. Energia 35–40 kcal/kg está correta, mas a proteína 0,8–1,0 g/kg ainda é inferior ao recomendado. Pode ajudar mais que as alternativas com menor energia, porém não atinge a faixa que reduz risco de desnutrição e sarcopenia em cirrose com encefalopatia.

Alternativa E: CORRETA. Oferta energética de 35–40 kcal/kg e proteica de 1,2–1,5 g/kg é o alvo adequado para pacientes com cirrose e encefalopatia quando não há contraindicação específica. Essa conduta preserva massa magra, evita catabolismo que aumenta produção de amônia e melhora prognóstico nutricional. Lembre-se de ajustar o peso usado no cálculo se houver ascite/edema ou obesidade, privilegiar via oral/enteral, fracionar refeições e tratar a constipação e demais precipitantes concomitantemente.

Resposta: Alternativa E