Dica do autor: Tuberculose pulmonar primária na infância deve ser suspeitada quando a criança apresenta sintomas respiratórios persistentes associados a manifestações constitucionais, como perda ponderal e sudorese noturna, especialmente quando há prova tuberculínica positiva e alterações radiográficas sugestivas. Em crianças, a apresentação da tuberculose pode ser menos cavitária do que em adultos e frequentemente envolve adenopatia hilar ou mediastinal, achado bastante característico da forma primária.

A infecção primária ocorre após inalação do Mycobacterium tuberculosis, com formação de foco pulmonar inicial e comprometimento linfonodal regional. Esse conjunto, composto por foco parenquimatoso e linfonodo hilar, é conhecido como complexo primário de Ghon. Em muitas crianças, a doença pode se manifestar justamente por linfonodomegalia hilar, tosse crônica e sintomas sistêmicos, mesmo sem cavitações.

Os principais elementos que favorecem tuberculose pulmonar primária são:

• Tosse crônica, geralmente por mais de 2 a 3 semanas;
• Perda de peso ou dificuldade de ganho ponderal;
• Sudorese noturna e febre prolongada;
• Prova tuberculínica positiva, como 15 mm, especialmente quando associada a quadro clínico compatível;
• Radiografia com adenopatia hilar e infiltrado pulmonar;
• História de contato com adulto bacilífero, quando presente.

Na criança, o diagnóstico costuma ser mais desafiador porque a baciloscopia pode ser negativa, já que a doença frequentemente é paucibacilar. Por isso, a interpretação deve integrar clínica, epidemiologia, prova tuberculínica, radiografia e, quando possível, exames microbiológicos, como teste rápido molecular, cultura ou pesquisa em escarro induzido/lavado gástrico. Mesmo assim, em prova, a associação de sintomas crônicos, perda ponderal, sudorese noturna, PPD forte reator e adenopatia hilar é praticamente típica.

Portanto, diante de criança de 7 anos com tosse crônica, emagrecimento, sudorese noturna, prova tuberculínica de 15 mm e radiografia com adenopatia hilar e infiltrado em lobo superior, o diagnóstico mais provável é tuberculose pulmonar primária.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia bacteriana típica costuma ter apresentação mais aguda, com febre, tosse, taquipneia e consolidação alveolar, frequentemente lobar. Embora possa haver infiltrado pulmonar, o quadro de tosse crônica, perda ponderal, sudorese noturna, prova tuberculínica positiva e adenopatia hilar favorece tuberculose, não pneumonia bacteriana comum.

Alternativa B: INCORRETA. Asma persistente pode causar tosse crônica, sibilância, dispneia e sintomas recorrentes, muitas vezes desencadeados por exercício, alérgenos ou infecções virais. No entanto, não explica perda ponderal, sudorese noturna, prova tuberculínica de 15 mm nem adenopatia hilar na radiografia. Esses achados apontam para tuberculose.

Alternativa C: CORRETA. Tuberculose pulmonar primária é o diagnóstico mais provável, pois a criança apresenta sintomas constitucionais e respiratórios crônicos, prova tuberculínica fortemente positiva e radiografia com adenopatia hilar, achado típico da forma primária na infância. O infiltrado pulmonar associado reforça o complexo primário tuberculoso.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia viral geralmente cursa com quadro mais agudo, tosse, febre, coriza e infiltrado intersticial, sem prova tuberculínica fortemente positiva e sem o padrão clássico de adenopatia hilar associado a sintomas constitucionais prolongados. A evolução crônica e o emagrecimento tornam essa hipótese menos provável.

Resposta: Alternativa C