Nível de dificuldade: Mulher de 60 anos com queixa de perda de urina aos mínimos esforços há 2 anos. Há 6 meses, começou a ter perda não relacionada ao esforço, durante o dia e a noite, em quantidade variável. Ao exame físico pela padronização POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), apresenta o ponto C em +4, ponto Ba em +5, ponto Bp em -3 e ponto D em +1. O estudo urodinâmico revelou VLPP (Valsalva leak point pressure) de 40 cmH2O. Qual a conduta para a paciente?
Dica do professor: Distopia genital corresponde ao deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ou localização habitual. Um dos seus tipos é o prolapso genital, como apresentado na questão, em que há deslocamento de órgãos pélvicos, como uretra, bexiga, alças intestinais e reto, através da vagina. Tal prolapso pode ocrrer em diferentes graus, e um conhecido sistema para sua classificação é POP-Q. Vamos entender um pouco mais sobre ele e sobre o significado de cada ponto apresentado: Ponto Aa: localiza-se na linha média da parede anterior, a 3 cm do meato uretral externo. O valor de posição normal encontra-se entre -3 e + 3;
Ponto Ba: corresponde ao ponto da parede vaginal anterior mais afastado do Aa durante esforço. Se não houver prolapso, corresponde ao ponto - 3. A paciente em questão apresenta o ponto Ba em + 5, ou seja, houve grande deslocamento; Ponto C: ponto mais distal do colo do útero;
Ponto D: localiza-se no fórnice vaginal posterior, no exato local de fusão da mucosa com o colo uterino, local da inserção dos ligamentos útero sacros no anel pericervical. Pontos Ap e Bp: análogos aos pontos Aa e Ba na parede posterior, respectivamente. Há também os pontos gh (hiato genital), tvl (comprimento vaginal total), pb (corpo perineal).
O tratamento depende da presença ou não de sintomas, de fatores como idade, tipo de prolapso, gravidade dos sintomas, comorbidades médicas associadas, desejo de função sexual, fertilidade e riscos de recorrência. Em assintomáticas, pode-se adotar conduta expectante. Já em sintomáticas pode-se utilizar conduta conservadora, como fisioterapia, terapia hormonal, uso de cones vaginais, pessários, ou cirúrgica. O estudo urodinâmico revelou VLPP de 40 cmH2O, o que evidencia deficiência intrínseca do esfíncter. Os sintomas graves ou persistentes do prolapso de 3º ou 4º grau, como é o caso, exigem cirurgia, em geral histerectomia com reparação cirúrgica das estruturas pélvicas de suporte (colporrafia) e a suspensão da parte superior da vagina (sutura da parte superior da vagina a uma estrutura estável próxima). Em casos mais leves, como prolapsos uterinos de 1º grau, pode-se utilizar a cirurgia de Manchester.
Alternativa A: INCORRETA.
Alternativa B: INCORRETA.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA.
Resposta correta, letra C.