Dica do autor: Sangramento em pós-menopausa nunca é banal — sempre exige investigação. O primeiro passo é diferenciar atrofia endometrial de lesão proliferativa ou neoplásica. A espessura endometrial na ultrassonografia transvaginal é o termômetro clínico: valores acima de ~4–5 mm aumentam a probabilidade de doença endometrial significativa. Fatores como obesidade e hipertensão elevam o risco de hiperplasia e câncer endometrial por excesso estrogênico relativo. O pulo do gato é que, diante de sangramento pós-menopausa com espessamento importante (15 mm) e fatores de risco, não adianta adiar ou tratar empiricamente: é preciso obter diagnóstico histológico. A histeroscopia com biópsia dirigida é o método mais sensível para detectar lesões focais (pólipos, áreas suspeitas) e para colher amostra adequada; a amostragem cega (curetagem ou Pipelle) pode perder lesões localizadas. Histerectomia é conduta terapêutica quando há diagnóstico definitivo de malignidade ou lesão complexa sintomática que não responde a manejo conservador, não como exame diagnóstico inicial. Progestagênio empírico ou repetir US em 6 meses atrasa o diagnóstico e pode comprometer prognóstico se houver neoplasia.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral sem diagnóstico histológico prévio é intervenção excessiva. A cirurgia deve ser indicada com indicação oncológica fechada (ex.: diagnóstico de câncer endometrial ou hiperplasia com atipias confirmada) ou quando outras formas de investigação forem inviáveis. Neste caso, há necessidade de confirmação histológica antes de indicar a cirurgia radical.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever progestogênio oral por três meses e reavaliar não é conduta adequada em sangramento pós-menopausa com espessamento endometrial de 15 mm. Tratamento empírico pode mascarar lesão maligna e atrasar diagnóstico. Progestágenos têm papel em hiperplasia sem atipia quando diagnosticada, mas nunca substituem a etapa de investigação histológica inicial diante de imagens suspeitas.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir a ultrassonografia transvaginal em seis meses é comportamento negligente aqui. Com sangramento pós-menopausa e endométrio aumentado, postergar investigação cria risco de atraso no diagnóstico de câncer endometrial. Investigar prontamente com amostragem endometrial é o caminho certo.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar histeroscopia com biópsia endometrial é a melhor atitude: permite inspeção direta da cavidade uterina e biópsia dirigida de áreas suspeitas (pólipos, massas, áreas irregulares). Em mulher pós-menopausa, obesa e hipertensa com endométrio de 15 mm, a probabilidade de patologia relevante é elevada, e a histeroscopia fornece diagnóstico histopatológico com alta acurácia para guiar conduta terapêutica.

Resposta: Alternativa D