Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Paciente com 59 anos em MENOPAUSA há 9 anos (aos 50 anos), TABAGISTA E NÃO USA MEDICAMENTOS (nem terapia de reposição hormonal). Apresenta SANGRAMENTO VAGINAL HÁ 1 MÊS, ao ultrassom apresenta ENDOMÉTRIO DE 8MM E PROLIFERATIVO NA BIÓPSIA e presença de TUMORAÇÃO SÓLIDA IRREGULAR HIPERVASCULARIZADA em ovário esquerdo. Portanto, note que a paciente apresenta uma hiperplasia de endométrio e tumoração irregular em ovário esquerdo.
Segundo a FEBRASGO, a hiperplasia de endométrio é o espessamento da mucosa endometrial devido à proliferação anormal das glândulas endometriais. As pacientes com hiperplasia benigna têm um risco de progredir para câncer de endométrio de menos de 5% em 20 anos, e a maioria dos casos regride espontaneamente durante o seguimento. O principal fator de risco é a exposição prolongada aos estrogênios, sem oposição da progesterona. Desconsiderando as situações de uso clínico de estrógenos exógenos (por exemplo, tratamento dos sintomas climatéricos, uso de tamoxifeno para o tratamento de câncer de mama), essa situação ocorre mais comumente em pacientes obesas e/ou com síndrome dos ovários policísticos. As mulheres classicamente apresentam SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA. Sendo o exame complementar inicial, a ultrassonografia transvaginal com a medida da espessura da linha endometrial. Na paciente com SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA, O ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL ≥ 4 MM DEVE SER INVESTIGADO (Caso dessa paciente, que está com 8mm). Nas pacientes na pós-menopausa em uso de TRH, assintomáticas, o limite superior da linha endometrial é 8 mm. Se apresentarem sangramento vaginal, a biópsia é necessária se > 5 mm. Para prosseguimento da investigação é indicada a análise histopatológica, como realizada nessa paciente, que apresentou endométrio proliferativo, indicando o efeito do estrogênio.
E como é feito o tratamento na pós-menopausa? Com terapia de progesterona ou histerectomia. A maioria das pacientes na pós-menopausa são candidatas apropriadas à terapia com progesterona, que pode ser intrauterina ou oral, sendo que a histerectomia é curativa.
Entretanto, além da hiperplasia endometrial, a paciente apresenta a tumoração em ovário esquerdo. O diagnóstico de massa anexial em mulheres com sintomas pélvicos ou incidental é frequente na prática ginecológica, sendo o principal foco do manejo a exclusão de malignidade. A maioria dos carcinomas ovarianos ocorre em mulheres com mais de 50 anos de idade. Desta forma, os cistos ovarianos em mulheres na pós-menopausa devem ser inicialmente avaliados pela medição do nível sérico de CA125 e com ultrassonografia. Em mulheres na pós-menopausa, cistos ovarianos assintomáticos, simples, unilaterais e uniloculares com menos de 5 cm de diâmetro apresentam baixo risco de malignidade. Mulheres com massa anexial complexa suspeita ou persistente demandam que seja estimado o risco de malignidade e avaliação cirúrgica, como o caso dessa paciente, que apresenta tumoração sólida, irregular e medindo 8cmx6cmx6cm, hipervascularizada. Na presença de grandes massas com componentes sólidos ou multisseptados (cistos dermóides grandes ou cistoadenomas mucinosos, por exemplo) a laparotomia pode ser apropriada.
Portanto, a fim de abordar as duas patologias acima citadas, que são a hiperplasia de endométrio e a tumoração de ovário esquerdo, o mais indicado para essa paciente é a laparotomia exploradora com avaliação histológica intraoperatória. Visto que a paciente já está pós-menopausa e não possui mais desejo reprodutivo, a histeroscopia é a melhor opção, sendo curativo para a hiperplasia de endométrio, entretanto, por conta da tumoração em ovário esquerdo complexa e grande, não está indicada a histerectomia com ooforectomia (remoção do ovário), pois há potencial de derramamento de células cancerígenas se a massa for maligna. Infelizmente, nem a avaliação clínica e ultrassonográfica pré-operatória, nem a aparência laparoscópica do ovário podem predizer com segurança quais massas são malignas.

Resposta: Alternativa C.