Dica do autor: Estamos diante de um paciente pediátrico que apresenta um quadro de infecção respiratória associada ao achado radiográfico de derrame pleural. Embora o derrame pleural seja a complicação mais frequente de uma pneumonia adquirida na comunidade, é importante investigar outras causas. A análise do líquido pleural através da citologia é um importante fator para ajudar na investigação etiológica do quadro. Como o enunciado trouxe este dado, é necessário leva-lo em consideração. O predomínio de neutrófilos (> 50%) é característico de processo pleural agudo, podendo ser decorrente de um derrame parapneumônico, tuberculose em fase inicial e embolia pulmonar. Já no predomínio de linfócitos (> 50%), a tuberculose e processo neoplásico, como linfomas ou tumor sólido devem ser afastados. No nosso meio, este achado é altamente sugestivo de tuberculose. Nos derrames eosinofílicos (> 10% do total de células), devemos considerar a presença de ar ou sangue na pleura, reação a drogas, doenças neoplásicas, infarto pulmonar (TEP) ou cardíaco, vasculite ou doenças infecciosas causadas por fungos e parasitas. Portanto, é mais provável que o paciente do caso apresente um derrame pleural tuberculoso, podendo ser uma manifestação tanto da forma primária da doença quanto da reativação de uma infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis. Como a forma aguda desta patologia pode simular uma pneumonia bacteriana, com tosse não produtiva, dor torácica ventilatório-dependente, dispneia e febre alta, reforça a suspeita diagnóstica. Conforme a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, no derrame tuberculoso, a contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000 células/mm3, com predomínio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação. Acrescenta-se que em pacientes com sintomas há menos de quinze dias, pode haver predomínio de neutrófilos, caracterizando a fase aguda da inflamação.

Alternativa A: INCORRETA. O Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico das pneumonias comunitárias, e o derrame pleural é a principal complicação desta patologia. Entretanto, no derrame parapneumônico há predomínio de neutrófilos (> 50%), caracterizando esse processo pleural agudo. Além disso, seu aspecto macroscópico pode variar de citrino a purulento.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o Mycoplasma pneumoniae seja um agente que também causa pneumonia comunitária, principalmente na criança, podendo complicar com derrame parapneumônico, neste caso seria esperado encontrar um exsudato com predomínio de neutrófilos, e não de linfócitos.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o Haemophylus influenzae seja um agente que também causa pneumonia, podendo complicar com derrame parapneumônico, neste caso seria esperado encontrar um exsudato com predomínio de neutrófilos, e não de linfócitos.

Alternativa D: CORRETA. Vide dica do autor.

Resposta: Alternativa D.