Nível de dificuldade: Moderada.

Dica do expert: Os sangramentos que ocorrem durante a gestação geram grande preocupação tanto para as mães quanto para os profissionais que as acompanham, já que podem significar evoluções desfavoráveis ao bem estar materno-fetal. As etiologias desses sangramentos são divididas, em função das fisiopatologias envolvidas, em causas de sangramento até a 20ª semana de gestação, ou sangramento de primeira metade, e as causas após a 20ª semana, ou sangramento de segunda metade. Analisando o enunciado, perceba que temos uma gestante, multípara, com 34 semanas de amenorreia e 32 cm de altura uterina, o que nos coloca diante de uma idade gestacional de 31-35 semanas, ou seja, segunda metade. Para esses sangramentos, temos algumas entidades principais, que têm como fator de risco em comum idade materna avançada, tabagismo e gemelaridade. Dito isto, algumas características nos auxiliam na realização do diagnóstico diferencial, que é exatamente o que vamos analisar nas alternativas para responder a esta questão. Vejamos:

Alternativa A: INCORRETA. Como estamos falando de uma gestante com 34 semanas de idade gestacional, se estivéssemos diante de um trabalho de parto, de fato, teríamos um recém-nascido prematuro (<37 semanas). Porém, é importante que você se lembre que o diagnóstico de trabalho de parto depende, necessariamente, da descrição de contrações uterinas efetivas, ou seja, pelo menos 3 com duração maior que 40 segundos em um período de 10 minutos, associadas a uma dilatação do colo de pelo menos 4 cm e início do apagamento. Veja que nenhuma dessas características foram citadas no enunciado, portanto, ainda que um trabalho de parto prematuro possa cursar com dor abdominal e sangramento, não temos como dar esse diagnóstico, já que não temos parâmetros necessários.
Alternativa B: INCORRETA. Em obstetrícia, o termo "prévia" diz respeito a qualquer coisa que esteja localizada entre a apresentação do bebê e o colo uterino. Quando falamos de placenta prévia, estamos dizendo que a placenta está inserida em algum local entre o polo da criança e o orifício interno do colo, sendo esta uma das principais causas de sangramento vaginal na segunda metade da gestação. Algumas características nos auxiliam a suspeitar dessa patologia, que só poderá ser confirmada a partir de 28 semanas de idade gestacional, por meio de uma ultrassonografia. Clinicamente, suspeitamos de placenta prévia na vigência de um sangramento espontâneo, que se repete e aumenta de quantidade, coloração VERMELHO VIVO. Só com essa informação já podemos ver que esta hipótese é menos provável, já que temos relato de um sangramento escuro. Além disso, não provoca dores abdominais ou modificações no tônus uterino, ao contrário do que está ocorrendo com a nossa gestante da questão.
Alternativa C: INCORRETA. A vasa prévia, ou a rotura de vasa prévia, quando há um sangramento, é caracterizada pelo rompimento de vasos sanguíneos fetais desprotegidos (fora) do cordão umbilical, que estão localizados entre o polo de apresentação fetal e o orifício interno do colo, causando uma exteriorização de sangramento. A apresentação clássica da rotura de vasa prévia é um sangramento de grande monta que ocorre logo após o rompimento das membranas amnióticas, associado a um sofrimento fetal agudo. Apesar de termos um indício de sofrimento fetal agudo (batimentos cardiofetais de 180bpm, ou seja, >160bpm), não há relato de rompimento de membranas e, tampouco, de evolução acelerada do quadro, o que torna este diagnóstico menos provável.
Alternativa D: CORRETA. O descolamento prematuro de placenta é um dos principais diagnósticos diferenciais dos sangramentos de 2ª metade da gestação e decorre da formação de uma cavidade entre o útero e a placenta inserida, formando um hematoma retroplacentário. Apesar de em 20% dos casos o sangramento estar ausente, quando presente apresenta como característica marcante ser de coloração escura, já que é um sangue antigo que estava armazenado no espaço criado. Como o sangue em um percentual considerável de pacientes está ausente, devemos sempre procurar dois outros sinais e sintomas associados, os quais devem imediatamente nos levantar a suspeita de DPP em uma gestante com mais de 20 semanas de idade gestacional, são eles: dor abdominal e HIPERTONIA UTERINA! Como você viu nas alternativas acima, as outras patologias associadas ao sangramento da segunda metade cursam com tônus normal, sendo esta informação de grande relevância para o nosso diagnóstico desta questão. O sofrimento fetal agudo, indicado na questão por taquicardia fetal (BCF >160bpm), também é uma característica desta patologia, já que há perda da troca materno-fetal tanto pela presença dos coágulos retro-placentários quanto pela hipertonia uterina.

Resposta: Alternativa D