Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro nefrótico com sinal de atividade hemática e um padrão de complemento que aponta para ativação alternativa/consumo de C3. Paciente com anasarca, proteinúria de 6 g/dia e albumina baixa tem síndrome nefrótica franca; a presença de hematúria com acantócitos indica componente glomerular ativo (sobreposição nefrítico). O achado laboratorial chave é o C3 muito diminuído com C4 preservado — isso orienta para doenças que consomem preferencialmente o C3 (via alternativa), como algumas formas de glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN) e doenças da família das C3-glomerulopatias. Clinicamente, MPGN tipo I costuma se apresentar em adultos com proteinúria nefrótica ou fenótipo misto, hematúria e hipocomplementemia persistente; está associada a infecções crônicas e desordens imuno‑hematológicas. Em contraste, nefropatia por IgA costuma ter complemento normal e hemorragias macroscópicas relacionadas a infecções das vias aéreas; glomerulonefrite pós‑infecciosa tem quadro mais agudo e recuperação típica em semanas com C3 diminuído temporariamente; e glomeruloesclerose focal e segmentar provoca síndrome nefrótica clássica sem alteração do complemento. Então, batendo o olho: nefrótico + hematuria ativa + C3 baixo e C4 normal = MPGN tipo I (fenótipo compatível).

Alternativa A: INCORRETA. Nefropatia por IgA geralmente cursa com hematúria macroscópica ou microhematuria recidivante, frequentemente imediatamente após infecção respiratória ou gastrointestinal. Os níveis de complemento (C3 e C4) normalmente permanecem normais. A proteinúria costuma ser moderada; síndrome nefrótica franca é menos comum. O padrão de complementemia desta paciente (C3 muito baixo e C4 preservado) não bate com IgA.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite pós‑infecciosa clássica (p.ex., pós‑estreptocócica) costuma apresentar início agudo de insuficiência renal, edema, hipertensão e hematúria importante; a hipocomplementemia é típica porém transitória, geralmente com C3 baixo e retorno à normalidade em semanas a meses. O contexto temporal costuma ser agudo e em pacientes mais jovens; aqui temos curso subagudo/crônico de 3 meses com proteinúria nefrótica estabelecida, o que torna essa alternativa menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Glomeruloesclerose focal e segmentar (GFSE) é uma das principais causas de síndrome nefrótica em adultos e pode cursar com hipertensão e redução de função renal, porém não altera os níveis de complemento (C3/C4 normais) e raramente provoca hipocomplementemia. Além disso, a presença de hematúria com acantócitos e a associação com consumo isolado de C3 são achados que não favorecem GFSE.

Alternativa D: CORRETA. Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I (MPGN tipo I) costuma apresentar quadro clínico variável que pode incluir síndrome nefrótica ou formas mistas, hematúria e hipocomplementemia, frequentemente com C3 reduzido. A deposição imune na parede capilar e expansão mesangial leva ao padrão histológico de “duplication” da membrana basal (tram‑track). A associação com infecções crônicas (como hepatites), crioglobulinemias e doenças imuno‑hematológicas é clássica. No conjunto — proteinúria nefrótica de 6 g/dia, anasarca, hematúria glomerular e C3 muito baixo com C4 preservado — a MPGN tipo I é o diagnóstico mais provável.

Resposta: Alternativa D