Dica do autor: O pulo do gato aqui é enxergar que temos uma hipertensão persistente em um idoso e que isso não se resolve apenas com boa vontade: foram medidas idênticas em consultas diferentes, em condição adequada (sentado, bexiga vazia). Classificações modernas consideram como limítrofe/estágio 1 valores de PAS entre 130–139 mmHg e/ou PAD entre 80–89 mmHg; quando essa elevação é persistente, especialmente em pacientes mais velhos, a conduta não é ficar esperando por muito tempo. O manejo sempre começa com mudanças no estilo de vida (dieta com redução de sódio, perda ponderal quando necessária, atividade física, redução do álcool), mas, na presença de pressão arterial persistentemente elevada e com risco cardiovascular que aumenta com a idade, indica-se iniciar terapia farmacológica associada. Entre os fármacos de primeira linha estão inibidores da enzima conversora (IECA), BRA, diuréticos tiazídicos e bloqueadores de canais de cálcio; a escolha deve levar em conta a idade, perfil metabólico e efeitos adversos. No caso em questão, paciente idoso, sem diabetes, função renal preservada e perfil lipídico/glicêmico bom, um IECA (como enalapril) é uma opção racional por eficácia, boa tolerabilidade e proteção cardiovascular. Fique ligado: não confunda “esperar 3–6 meses” com uma vigilância ativa com controle ambulatorial e alteração de estilo de vida — aqui os achados já justificam medicação associada ao não medicamentoso.

Alternativa A: CORRETA. Tratamento não-medicamentoso associado ao tratamento medicamentoso com enalapril é a conduta mais adequada. O paciente apresenta leituras persistentes na faixa de hipertensão limítrofe/estágio 1 e tem idade que aumenta o risco cardiovascular; portanto, além das medidas de estilo de vida, é indicado iniciar terapia farmacológica. Enalapril (IECA) é uma escolha de primeira linha: eficaz para reduzir pressão e risco cardiovascular, bem tolerado em idosos com função renal preservada (creatinina 1,2 mg/dL) e sem contraindicações aparentes. Começar com dose baixa e titular conforme resposta e efeitos colaterais é o caminho.

Alternativa B: INCORRETA. Embora diuréticos tiazídicos (como hidroclorotiazida) sejam também agentes de primeira linha no tratamento da hipertensão, escolher hidroclorotiazida como preferência absoluta neste caso é menos apropriado. Em idosos, tiazídicos podem provocar distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipocalemia), agravamento de glicose e lipídios e risco de gota; daí a preferência por iniciar com um IECA quando não há contraindicação. Não é que hidroclorotiazida seja proibida — é opção válida — mas, diante do contexto clínico (perfil metabólico limpo, função renal preservada), enalapril é geralmente mais vantajoso como primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Deixar apenas o tratamento não-medicamentoso por 6 meses não é a melhor opção aqui. Embora mudanças no estilo de vida sejam sempre fundamentais, a pressão arterial já é persistentemente elevada em consultas diferentes; esperar seis meses sem medicação expõe o paciente a risco desnecessário. A vigilância curta e ativa com reavaliação é aceitável em casos de pré-hipertensão sem persistência, mas quando há leituras repetidas na faixa limítrofe/estágio 1 em um paciente idoso, associa-se medicação.

Alternativa D: INCORRETA. O mesmo raciocínio vale para aguardar 3 meses só com medidas não farmacológicas: três meses pode parecer pouco, mas como já existem leituras repetidas e o paciente é idoso, a conduta mais prudente é iniciar farmacoterapia além das medidas de estilo de vida. Ademais, quando se opta por ‘aguardar’, isso exige monitorização ambulatória ou domiciliar para confirmar ausência de hipertensão sustentada; sem esse acompanhamento rigoroso, esperar não é seguro.

Resposta: Alternativa A