Professor

Dica do autor: A hepatite autoimune (HAI) é uma doença inflamatória crônica do fígado que predomina em mulheres jovens e se caracteriza por lesão hepatocelular intensa, elevação marcada das transaminases, hiper- -gamaglobulinemia (principalmente IgG) e presença de autoanticorpos, sendo o padrão histológico clássico a hepatite de interface com infiltração por plasmócitos. O pulo do gato para bater o olho é juntar: mulher jovem + TGO/TGP muito elevadas + gamaglobulina claramente aumentada + ANA positivo em título significativo + biópsia com hepatite de interface — isso aponta fortemente para HAI. Anticorpos específicos (como anti‑SMA, anti‑LKM) podem estar ausentes; a ausência deles não exclui o diagnóstico quando o quadro clínico‑laboratorial e histológico é típico. Importante também diferenciar de hepatites virais e hepatites medicamentosas: infecções ativas costumam ter HCV RNA detectável; hepatotoxicidade por isotretinoína geralmente cursa com elevações moderadas e transitórias de enzimas, sem o padrão imuno‑inflamatório com hiper‑IgG e interface hepatitis visto na HAI.

Alternativa A: CORRETA. Todos os achados convergem para hepatite autoimune — mulher jovem, TGO/TGP muito altas, gamaglobulina elevada (4,4 g/dl), ANA 1:320 e, sobretudo, biópsia mostrando hepatite de interface com provável infiltrado plasmocitário. A negatividade de anti‑SMA ou outros autoanticorpos não afasta a HAI quando o conjunto clínico‑laboratorial e histológico é típico. Mesmo com sorologia indicativa de contato prévio com HCV (anti‑HCV e RIBA positivos), a ausência de RNA detectável (PCR negativo) descarta atividade viral no momento e não explica a intensa hiper‑IgG e o padrão histológico compatível com HAI.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite medicamentosa por isotretinoína é possível, mas o perfil não casa: lesões por isotretinoína costumam provocar elevações leves a moderadas de transaminases e tipicamente reversíveis após suspensão; não provocam habitualmente hiper‑gamaglobulinemia marcada nem biópsia com hepatite de interface com plasmócitos. Além disso, o título elevado de ANA e a imagem histológica tornam mais plausível um processo autoimune do que uma hepatotoxicidade direta do fármaco.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite crônica por HCV poderia explicar alguns sinais (presença de anticorpos anti‑HCV/RIBA), mas num indivíduo com infecção ativa esperaríamos HCV RNA positivo. A histologia de HCV costuma mostrar infiltrado portal/portal‑periférico com agregados linfoides e menos tipicamente uma hepatite de interface com predominância plasmocitária; além disso, a hiper‑gamaglobulinemia tão pronunciada e o título alto de ANA são mais característicos de HAI. A ausência de RNA torna a hipótese de hepatite crônica ativa por HCV menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode cursar com elevação discreta de enzimas hepáticas e ANA positivo, mas raramente causa a tríade observada aqui (transaminases extremamente altas, hiper‑gamaglobulinemia marcada e hepatite de interface típica). Além disso, não há outros sinais clínicos ou sorológicos de LES (anti‑DNA, anti‑Sm negativos) que sustentem essa hipótese.

Resposta: Alternativa A

SURCE - SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - 2014

Mulher de 25 anos está em tratamento para acne com um retinoide (isotretinoína). Relata atividade sexual com 6 parceiros nos últimos 6 meses, sem preservativos. Não tem quaisquer sintomas. Ao exame físico apresenta — além de acne de face e tronco — telangiectasias esparsas, fígado palpável 3 cm abaixo do rebordo costal e discreta icterícia. Apresenta os seguintes exames: TGO = 950 U/L (normal até 40 U/L); TGP = 1.100 U/L (normal até 30 U/L); fosfatase alcalina = 80 (normal até 140 U/L); gamaglutamiltransferase = 30 (normal < 36 U/L); proteína total = 10 g/dl; albumina = 3,5 g/dl; alfa-1-globulina = 0,3 g/dl; alfa-2-globulina = 0,6 g/dl; betaglobulina = 1,2 g/dl; gamaglobulina = 4,4 g/dl (normal até 1,6 g/dl); fator antinuclear positivo 1:320 (padrão pontilhado fino); anti-Sm, anti-Ro, anti-DNA, anti-La, antimúsculo liso negativos; bilirrubina total = 2,5 mg/dl (normal até 1,2 mg/dl); bilirrubina direta = 1,8 mg/dl; anti-HCV e RIBA (Recombinant Immunoblot Assay) para HCV positivos; PCR para detecção de HCV negativo. HBsAG e anti-HBc total negativos. Após isso, foi solicitada biópsia hepática que evidenciou hepatite de interface. Qual o diagnóstico dessa paciente?

Hepatite autoimune.

Hepatite medicamentosa.

Hepatite crônica por vírus C.

Lúpus eritematoso sistêmico.

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