Dica do autor: Questão traz as diferenças entre as características da massa anexial que podem ser benignas ou malignas.  

Se não for um cisto simples ou não tiver potencial para cisto fisiológico, deve-se então verificar se a massa anexial tem características suspeitas de malignidade:

   • Tamanho > 8 cm

   • Componente sólido – nodular ou papilar, e que não é hiperecogênico (cisto complexo)

   • Septações – irregularmente espessadas (> 2-3 mm)

   • Ultrassonografia com Doppler colorido ou com Power Doppler - com fluxo presente no componente sólido 

   • Presença de ascite, massas peritoneais, linfonodos aumentados (difíceis de detectar na US) associados.

Outra abordagem para avaliar a probabilidade de malignidade de uma massa anexial na US é descrita pelo grupo de estudo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) e baseia-se em um conjunto de cinco características indicativas de tumor benigno (B) e cinco características de tumor maligno (M), chamadas, em conjunto, de regras simples (simple rules), conforme figura abaixo.

Os tumores são classificados como benignos se apenas características B são observadas e como malignos se há apenas características M. Se a avaliação for inconclusiva, a massa é analisada por um ultrassonografista experiente ou classificada como maligna (a fim de aumentar a sensibilidade da abordagem para malignidade).

Nossa paciente possui 55 anos, um cisto complexo (com componente sólido) e com tamanho > 8 cm, ou seja, com características malignas. A conduta diante de massas anexiais suspeitas, tanto para o diagnóstico, estadiamento e tratamento será cirúrgica. O tumor NÃO deve ser puncionado para realizar biópsia, pois a principal via de metástase é a transcelômica. Desse modo, seria arriscado disseminar células do tumor ao puncioná-lo.

Assim, a paciente deve ser encaminhada ao serviço terciário, onde há disponibilidade de oncoginecologista, para abordagem da massa ovariana e, a partir do resultado histopatológico, realizar tratamento específico. 

Alternativa A: CORRETA. Temos um cisto com características malignas. Diante de massas anexiais suspeita o diagnóstico + estadiamento + tratamento é cirúrgico. Assim, a paciente deve ser encaminhada ao serviço terciário, onde há disponibilidade de oncoginecologista, para abordagem da massa ovariana e, a partir do resultado histopatológico, realizar tratamento específico. 

Alternativa B: INCORRETA. Essa é a conduta diante de abscesso ovariano, mais comum na DIP. No entanto o enunciado não nos dá nenhuma pista de um processo infeccioso, tanto pelas características da massa anexial, quanto do quadro clínico da paciente (sem relato de febre, calafrio, queda do estado geral, dispareunia, corrimento purulento ou de odor fétido etc). 

Alternativa C: INCORRETA. Embora o CA 125 seja um marcador tumoral e possa estar alterado em alguns subtipos do câncer de ovário, independente do seu resultado, temos uma massa anexial suspeita que deve ser investigada.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir a ultrassonografia poderia ser uma conduta adequada diante de um cisto funcional. Nossa paciente possui massa anexial suspeita de malignidade e deve ser encaminhada para serviço terciário para investigação adequada do caso. 

Alternativa E: INCORRETA. O citrato de clomifeno é um indutor da ovulação e o que precisamos no momento é de abordagem cirúrgica dessa massa anexial. 



Resposta correta: Alternativa A