Dica do autor: Diarreia crônica é aquela que persiste por mais de quatro semanas e exige atenção redobrada em pacientes com início após os 50 anos. Nessa faixa etária o primeiro passo é sempre pensar em causas orgânicas e excluir neoplasia colo-retal, doença inflamatória intestinal e outras lesões estruturais. Além da idade, sinais de alarme — perda de peso, sangramento oculto, anemia, início recente de sintomas em paciente >50 anos, dor noturna ou história familiar de câncer colorretal — orientam para investigação endoscópica. Embora medicamentos (como metformina) e doenças funcionais (síndrome do intestino irritável) sejam causas comuns de diarreia, elas só podem ser consideradas após triagem adequada para causas orgânicas. Exames não invasivos (hemograma, eletrólitos, provas de função tireoidiana, pesquisa de calprotectina fecal, testes sorológicos quando indicado) ajudam a direcionar, mas na presença de sinal de alarme a colonoscopia com investigação direta do cólon é o pulo do gato para descartar neoplasia e lesões tratáveis.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a conduta adequada. Mulher de 55 anos com diarreia crônica de início recente exige investigação para excluir câncer de cólon e outras lesões estruturais. A idade >50 anos é, por si só, um sinal de alerta que indica indicação de colonoscopia. Mesmo sem sangue nas fezes, a presença de perda ponderal e alta frequência de evacuações reforça a necessidade de visualização direta do cólon e biópsias quando necessário. Fazer apenas exames laboratoriais sem endoscopia atrasaria diagnóstico de neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender medicações pode ser considerado quando há forte suspeita de diarreia medicamentosa, mas aqui a paciente faz uso de enalapril e metformina: a metformina pode causar diarreia, mas esse é um diagnóstico de possibilidade e não justifica interromper imediatamente sem investigar causas orgânicas primeiro, especialmente em paciente >50 anos. Além disso, a suspensão indiscriminada pode prejudicar o controle glicêmico. O caminho correto é investigar com exames iniciais e avaliar risco/benefício antes de modificar terapêutica crônica.

Alternativa C: INCORRETA. A investigação de doença celíaca não se inicia rotineiramente por endoscopia; primeiro faz-se sorologia específica (anticorpos anti‑tTG IgA e dosagem de IgA total) e, se positiva, confirma-se com endoscopia e biópsia duodenal. Além disso, o quadro clássico de doença celíaca costuma conter esteatorreia, anemia por deficiência de ferro, e não é a causa mais provável em paciente de 55 anos com diarreia de início recente — e, novamente, diante da idade e da perda de peso a prioridade é excluir lesão colônica.

Alternativa D: INCORRETA. Antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, podem ajudar em diarreias funcionais (síndrome do intestino irritável com predomínio diarréico) por modulação da dor visceral e aumento do trânsito intestinal, mas o diagnóstico de SII é clínico e de exclusão, e não é indicado quando há sinais de alarme ou início após 50 anos. No caso apresentado, a idade e a perda de peso contraindicam começar tratamento empírico para SII sem antes rastrear causas orgânicas com colonoscopia.

Resposta: Alternativa A