Dica do autor: No manejo do paciente com síndrome coronariana aguda submetido à intervenção coronária percutânea com implante de stent farmacológico, o pulo do gato é a dupla antiagregação plaquetária por 12 meses na ausência de alto risco hemorrágico. A dupla consiste em ácido acetilsalicílico em baixa dose e um inibidor potente do receptor P2Y12. Ticagrelor e prasugrel são mais eficazes que clopidogrel na prevenção de eventos isquêmicos pós-SCA, mas prasugrel é contraindicado em paciente com história prévia de acidente vascular cerebral ou AIT — nisso, ticagrelor ganha vantagem clara. As doses a decorar: ticagrelor 180 mg de carga e manutenção de 90 mg duas vezes ao dia (ou seja, 180 mg/dia); prasugrel 60 mg de carga e 10 mg/dia manutenção (com redução para 5 mg em >75 anos ou baixo peso); clopidogrel pode ter carga de 300–600 mg e manutenção de 75 mg/dia, sendo opção alternativa quando os inibidores mais potentes não podem ser usados. A aspirina tem dose de manutenção entre 75–100 mg/dia. Resumindo: se não há contraindicação ao ticagrelor, ele é a escolha preferencial em NSTEMI com angioplastia; prasugrel, embora potente, é vetado em quem já teve AVC/AIT.

Alternativa A: INCORRETA. Clopidogrel com carga de 300 mg e manutenção de 75 mg é uma estratégia válida historicamente, mas não é a preferida em pacientes com SCA e angioplastia quando existem alternativas mais eficazes. No caso em questão, há disponibilidade de ticagrelor — que oferece melhor proteção isquêmica — e não há contraindicação a ele; portanto escolher clopidogrel aqui subaproveita a opção mais efetiva. Clopidogrel fica reservado quando ticagrelor/prasugrel são contraindicados ou mal tolerados.

Alternativa B: CORRETA. Ticagrelor é a escolha adequada: carga de 180 mg seguida de manutenção de 90 mg duas vezes ao dia (equivalente a 180 mg/dia) combinada com AAS 75–100 mg/dia por 12 meses após o evento agudo. Essa conduta oferece melhor redução de morte cardiovascular, IM e trombose do stent comparada ao clopidogrel e é indicada quando não há contraindicação, como história prévia de sangramento intraparenquimatoso; neste paciente, a história prévia de AVC há 10 meses não contraindica ticagrelor, ao contrário do prasugrel.

Alternativa C: INCORRETA. Embora prasugrel seja um inibidor potente do P2Y12 indicado em SCA com angioplastia, ele é estritamente contraindicado em pacientes com história de AVC ou AIT por aumentar o risco de sangramento cerebral. Neste paciente com AVC há 10 meses, o uso de prasugrel seria inadequado, mesmo que a dose informada (10 mg/dia manutenção) seja a usual.

Alternativa D: INCORRETA. Além de propor uma dose de manutenção de prasugrel (20 mg/dia) que não existe nas recomendações — a dose habitual é 10 mg/dia (ou 5 mg em idosos/baixo peso) — traz duração inadequada. Mais importante, repete o erro de indicar prasugrel em paciente com história de AVC, o que o torna contraindicada.

Resposta: Alternativa B