Dica do autor: Aos 54 anos e com 15 meses de amenorreia, estamos diante de uma mulher na menopausa estabelecida que traz sintomas climatéricos clássicos (fogachos, insônia) e queixa de dor nas relações, compatível com atrofia geniturinária. O pulo do gato aqui é lembrar que terapia hormonal substitutiva (THS) com estrogênio é a intervenção mais eficaz para aliviar fogachos, melhorar o sono e tratar a atrofia vaginal. Se o útero está preservado, sempre associamos um progestágeno para proteger o endométrio contra hiperplasia e câncer induzidos pelo estrogênio sistêmico. A idade (54 anos) e o tempo desde a menopausa (1–2 anos) colocam a paciente ainda dentro da chamada "janela de oportunidade", quando o benefício para sintomas e alguns desfechos cardiovasculares é maior e os riscos são menores. Hipertensão leve e excesso de peso não são contraindicações absolutas, mas exigem controle e acompanhamento. Em casos de sintomas exclusivamente genitais, o estrogênio vaginal local é suficiente e dispensa progestágeno; porém, quando há sintomas vasomotores marcantes e impactantes na qualidade de vida, a terapia sistêmica combinada é a melhor escolha.

Alternativa A: CORRETA. Estrogênio + progesterona é a opção adequada porque trata tanto os sintomas vasomotores (fogachos, insônia secundária aos fogachos) quanto a atrofia geniturinária que causa dor durante as relações. A progesterona (ou progestágeno) deve ser sempre associada quando o útero está presente, para impedir estímulo endometrial e reduzir risco de hiperplasia/câncer. Nesta paciente de 54 anos, dentro da janela de oportunidade e sem contraindicações claras (evento tromboembólico, câncer de mama ativo, doença hepática grave), a THS combinada é a alternativa com melhor relação risco-benefício para sintomas que comprometem a qualidade de vida.

Alternativa B: INCORRETA. Somente estrogênio só é indicado se a paciente tiver sido submetida à histerectomia. Em mulheres com útero íntegro, o estrogênio isolado estimula o endométrio e aumenta risco de hiperplasia e carcinoma endometrial. Além disso, embora o estrogênio trate os sintomas vasomotores e a atrofia vaginal, sem progestágeno há necessidade de vigilância intensificada do endométrio, o que torna essa escolha errada para o caso apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Fitoterápicos podem ser tentados por mulheres com sintomas leves ou que preferem evitar hormônios, mas têm eficácia limitada e heterogênea para fogachos e não resolvem adequadamente a atrofia genital. Para sintomas moderados a graves que prejudicam sono e atividade sexual, não é a melhor opção inicial. Além disso, muitos produtos não têm qualidade/controle e ofertam riscos e expectativas falsas — no fim das contas, não substituem a THS quando esta é indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Somente progesterona (progestágeno) não alivia fogachos nem trata a atrofia geniturinária de forma eficaz. Progestágenos são usados para proteger o endométrio quando há estrogênio sistêmico, ou como contracepção/controle de sangramento em outras situações, mas isoladamente não são terapia substitutiva para os sintomas menopáusicos predominantes descritos.

Resposta: Alternativa A