Nível de dificuldade: Difícil.

Dica do expert: De acordo com o Ministério da Saúde, o climatério pode ser definido pelo período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase de pós-menopausa, sendo a menopausa caracterizada pela data da última menstruação. O mecanismo geral que ocasiona o climatério se inicia em torno dos 40 anos de idade, podendo chegar até os 65 anos, e é definido pela diminuição das funções ovarianas, logo, a irregularidade menstrual pode ser o primeiro sintoma a surgir. Existem inúmeras alterações hormonais associadas a esse período gerando sintomas de ondas de calor, chamadas de fogachos, sudorese noturna, irritabilidade e diminuição da libido. Em associação, existe um processo contínuo de hipotrofia genital devido ao hipoandrogenismo que gera sintomas locais vaginais como ressecamento, prurido, irritação da mucosa e ardência. A dispareunia é uma queixa frequente em mulheres com vida sexual ativa relacionada às alterações vaginais com falta de lubrificação e atrofia. Sabendo disso, vamos à questão acima, de uma mulher com idade de 48 anos, com diminuição da lubrificação vaginal e menstruação irregular, logo, já elencamos a suspeita de que a mesma está no climatério. Para responder as alternativas é importante revisar o ciclo menstrual, pois facilitará compreender as alterações hormonais que levam a essa irregularidade menstrual. De acordo com a Sociedade Brasileira de ginecologia, são três fases básicas constituintes do ciclo ovariano, sendo elas: fase folicular, fase ovulatória e fase lútea. Inicialmente, na fase folicular existe um aumento de FSH e recrutamento folicular, este que já começa a subir no final do ciclo anterior e a partir de então existe a seleção do folículo dominante (este que tem mais receptores de FSH). Nesse estágio existe uma elevação de estrogênio e inibina B que tem a ação de inibir o FSH no intuito de barrar esse processo, visto que o ovário já está estimulado. O ponto mais importante para essa questão é saber que essa fase inicial é variável, não tendo uma duração exata para seleção do folículo, diferente do que ocorre na fase lútea. Posteriormente chega a fase ovulatória, com pico de LH, quando ocorre de fato a ovulação, sendo que ela ocorre 32-36h após início da elevação de LH. Contudo, quando a mulher está no climatério, diversas alterações hormonais são proeminentes, gerando aumento e/ou diminuição desses elementos do ciclo menstrual de forma desbalanceada, fato que ocasiona os sintomas do climatério.

Alternativa A: INCORRETA. Durante o período do climatério o LH permanece basicamente com seu estímulo inalterado, sendo as maiores alterações percebidas no FSH.
Alternativa B: CORRETA. Este é o exame de melhor indicação, pois nessa fase do climatério os ovários são menos sensíveis aos hormônios, o que faz com que os folículos diminuam a produção de estradiol e inibina B. Como explicitado na dica do professor, eles tem ação de inibir o FSH e se estão em menor disponibilidade há um aumento de FSH nessa fase. Por isso é o exame de melhor escolha (Ministério da Saúde, Manual de atenção à saúde da mulher no climatério, 2018).
Alternativa C: INCORRETA. A produção hormonal de estrogênios e de androgênios (com maior destaque para o estradiol) tem importantes variações na pré-menopausa, sendo reduzida a produção de estradiol, contudo, este não é o melhor parâmetro a ser utilizado. É na fase pós menopausa que o estradiol tem uma diminuição drástica, de até 80%.
Alternativa D: INCORRETA. Diante dos dados acima, tem-se que existe também alteração da progesterona, esta que tem uma baixa produção na fase lútea e está associada as irregularidades menstruais, bem como possibilidade de aumento de fluxo em determinados momentos. Contudo, não é o principal exame a ser solicitado no momento. Perceba que é solicitado o melhor exame para diagnóstico, o que não exclui outros no decorrer da investigação.

Resposta correta: Alternativa B