Dica do autor: O quadro clínico descrito — fadiga progressiva, anorexia, náuseas, perda ponderal, hiperpigmentação da pele e mucosas, hipotensão com queda ortostática, hiponatremia e hiperpotassemia — bate com insuficiência adrenal primária (doença de Addison). No pulo do gato: na insuficiência adrenal primária há lesão das glândulas suprarrenais, levando à deficiência tanto de cortisol quanto de aldosterona. A falta de aldosterona explica a perda de sódio, retenção de potássio, desidratação e hipotensão. Como o eixo hipotálamo-hipófise está intacto, há aumento compensatório de ACTH; níveis elevados de ACTH (e de seu precursor POMC) causam hiperpigmentação. Já na insuficiência secundária (problema hipofisário) o ACTH está baixo, o cortisol reduzido, porém a produção de aldosterona geralmente permanece preservada porque o sistema renina-angiotensina continua funcionando — logo, não costuma haver hiperpotassemia nem hiperpigmentação. Fique ligado também no antecedente de tuberculose: TB adrenal é causa clássica de insuficiência adrenal primária em adultos em países endêmicos.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa corresponde à insuficiência adrenal primária com níveis altos de ACTH. É o cenário esperado quando há lesão das suprarrenais (autoimune, tuberculose, hemorragia, infiltração): deficiência de cortisol e aldosterona provoca hipotensão, hiponatremia e hiperpotassemia; a falta de feedback negativo eleva o ACTH, e o aumento de POMC/α-MSH causa hiperpigmentação. O antecedente de tuberculose pulmonar aumenta a probabilidade de tuberculose adrenal como etiologia. No fim das contas, todos os achados clínicos e laboratoriais casam com "primária / alto".

Alternativa B: INCORRETA. "Primária / baixo" é incoerente porque, na insuficiência adrenal primária, o ACTH está elevado, não baixo. Baixos níveis de ACTH sugeririam falha hipofisária (insuficiência secundária) ou uso crônico de glicocorticoides suprimindo o eixo, e não explicariam a hiperpigmentação nem a hiperpotassemia associada à falta de aldosterona.

Alternativa C: INCORRETA. "Secundária / alto" também está errada: na insuficiência adrenal secundária (hipófise) o ACTH está baixo ou inadequadamente normal, porque o problema é a produção insuficiente de ACTH. Além disso, como a aldosterona depende mais do sistema renina-angiotensina do que do ACTH, geralmente não há hiperpotassemia nem hiperpigmentação — sinais presentes no caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. "Secundária / baixo" descreve corretamente o nível de ACTH para insuficiência secundária, mas não é compatível com o conjunto de sinais e exames do paciente (hiperpigmentação, hiperpotassemia, hiponatremia, queda ortostática), que indicam claramente falência das suprarrenais e deficiência de aldosterona, ou seja, insuficiência primária.

Resposta: Alternativa A