Dica do autor: O achado de proliferação glandular irregular com atipia nuclear no endométrio configura hiperplasia endometrial com atipia (às vezes chamada de hiperplasia atípica ou neoplasia intraepitelial endometrial). Esse é o ponto de virada: a atipia aumenta substancialmente o risco de progressão para carcinoma endometrial e, muitas vezes, já coexistem focos invasivos não detectados na biópsia. A conduta deve equilibrar risco oncológico, idade, desejo reprodutivo e risco cirúrgico. Em mulheres que não desejam mais gestação, com fatores de risco (idade próxima à menopausa, obesidade, multiparidade e alterações ultrassonográficas), a histerectomia definitiva é a opção mais segura e curativa, pois remove o órgão de risco e permite estudo histológico completo. Tratamentos conservadores com progestágenos (oral ou DIU liberador de levonorgestrel) são válidos apenas em casos selecionados — paciente jovem, desejando fertilidade, ou com alta comorbidade cirúrgica — e exigem acompanhamento rigoroso com biópsias seriadas. Ablação endometrial e contraceptivos combinados não são escolhas apropriadas para hiperplasia com atipia: a ablação não permite avaliar o estroma e pode mascarar ou atrasar o diagnóstico de carcinoma; o estrogênio associado a progestagênio não reverte de forma confiável a atipia e pode ser inadequado.

Alternativa A: CORRETA. Histerectomia total é a conduta indicada para hiperplasia endometrial com atipia em mulher que não deseja preservar fertilidade e tem fatores de risco para câncer. Além de tratar a lesão, permite avaliação histopatológica completa para excluir foco invasivo e evita a necessidade de seguimento intensivo e o risco de progressão. No caso apresentado (46 anos, multiparidade, sem desejo gestacional), é a escolha mais segura e definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. A ablação endometrial não é indicada em hiperplasia com atipia. Ela destrói o endométrio superficial e impede avaliação histológica adequada do estroma e miométrio, podendo ocultar um carcinoma já presente. Além disso, não remove o risco de doença invasiva ou recorrente; por isso, é contraindicação em situações com suspeita ou confirmação de atipia.

Alternativa C: INCORRETA. Progestínicos orais podem induzir regressão da hiperplasia endometrial sem atipia e, em casos selecionados de atipia em pacientes jovens que desejam engravidar, são uma alternativa conservadora. Porém, a taxa de resposta e a segurança são inferiores à histerectomia, exigindo seguimento rigoroso com biópsias periódicas. Na paciente descrita — 46 anos, sem desejo reprodutivo declarado e com fatores de risco — a terapia oral não é a melhor opção.

Alternativa D: INCORRETA. Contraceptivo hormonal combinado não é tratamento específico para hiperplasia com atipia. Embora pílulas combinadas possam reduzir sangramentos e contrariar efeito estrogênico periférico em algum grau, não há evidência de que sejam suficientes para reverter atipia ou proteger contra carcinoma já em desenvolvimento. Não são indicadas como terapia de escolha para este quadro.

Alternativa E: INCORRETA. O SIU-LNG (dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel) é uma alternativa conservadora eficaz para hiperplasias sem atipia e, em alguns centros, opção para tratar hiperplasia com atipia quando a paciente deseja preservar o útero ou é de alto risco cirúrgico. Entretanto, é uma estratégia reservada a casos selecionados com acompanhamento rigoroso; não é a melhor conduta para uma mulher de 46 anos, multipara, sem desejo gestacional e com risco aumentado de carcinoma. Assim, na prática, não é a opção padrão inicial aqui.

Resposta: Alternativa A