Dica do autor: Hiponatremia hipotônica sintomática grave é uma urgência clínica, especialmente quando há manifestações neurológicas como confusão mental aguda. O sódio sérico de 112 mmol/L indica hiponatremia profunda, e a osmolalidade plasmática reduzida confirma que se trata de hiponatremia hipotônica verdadeira. A osmolalidade urinária elevada mostra que o rim não está eliminando água livre de forma adequada, o que ocorre em situações como secreção inapropriada de ADH, entre outras causas.

O primeiro passo no manejo da hiponatremia é avaliar a gravidade dos sintomas e o estado volêmico. Neste caso, a paciente não tem sinais clínicos de hipovolemia e apresenta sintomas neurológicos, portanto a prioridade não é simplesmente restringir líquidos, mas sim elevar o sódio de forma controlada e segura para reduzir edema cerebral e risco de complicações neurológicas.

Os pontos mais importantes são:

• Sódio < 120 mmol/L é hiponatremia grave;
• Confusão mental indica hiponatremia sintomática;
• Osmolalidade plasmática reduzida confirma hiponatremia hipotônica;
• Osmolalidade urinária elevada indica ação persistente de ADH;
• A correção deve ser lenta e monitorada, evitando desmielinização osmótica.

Na hiponatremia sintomática grave, a conduta inicial indicada é solução salina hipertônica, geralmente NaCl 3%, com monitorização seriada do sódio sérico. O objetivo inicial não é normalizar completamente o sódio, mas promover pequena elevação suficiente para melhorar sintomas graves, evitando correção rápida demais. Em geral, deve-se evitar aumentos superiores a cerca de 8 a 10 mmol/L em 24 horas, com metas ainda mais conservadoras em pacientes de maior risco.

Portanto, em paciente com sódio de 112 mmol/L e confusão mental aguda, a conduta inicial mais adequada é administrar solução salina hipertônica com correção lenta e monitorada do sódio sérico.

Alternativa A: INCORRETA. Restrição hídrica pode ser parte do tratamento em causas como SIADH, especialmente em pacientes assintomáticos ou com sintomas leves. Porém, diante de confusão mental e sódio de 112 mmol/L, ela é insuficiente como única medida inicial, pois há risco neurológico agudo.

Alternativa B: CORRETA. A paciente tem hiponatremia grave e sintomática, com alteração neurológica. A conduta adequada é usar solução salina hipertônica, com monitorização rigorosa para evitar correção excessivamente rápida e reduzir o risco de desmielinização osmótica.

Alternativa C: INCORRETA. Solução salina isotônica não é a melhor escolha em hiponatremia euvolêmica com urina concentrada, como ocorre em SIADH, pois pode não corrigir adequadamente o sódio e até piorar a hiponatremia em alguns cenários. Além disso, normalizar rapidamente o sódio é perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. Diurético de alça isolado, sem reposição adequada de sódio, não é a conduta inicial para hiponatremia sintomática grave. Pode ser usado em situações específicas e com monitorização, mas não substitui a salina hipertônica quando há sintomas neurológicos importantes.

Resposta: Alternativa B