Dica do autor: Quando a gente encara dores de cabeça persistentes associadas a alterações no líquor, o pulo do gato é separar processos primariamente hipertensivos (que elevam só a pressão de abertura) de processos inflamatórios/infiltrativos das leptomeninges, que costumam trazer pleocitose linfocítica e proteinorraquia. Lesões inflamatórias ou infecciosas meníngeas e infiltração neoplásica frequentemente acometem nervos cranianos e produzem quadro subagudo a crônico com cefaleia, paresias cranianas e alterações bioquímicas no LCR. Por outro lado, a chamada hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral) é uma síndrome de aumento de pressão liquórica com líquido tipicamente “normal” em relação a células e proteínas — o diagnóstico bate quando há quadro clínico característico (perfil demográfico, cefaleia, alterações visuais e, geralmente, papiledema) e o LCR mostra só pressão de abertura alta, sem pleocitose. Ou seja: pleocitose linfocítica afasta, em regra, o pseudotumor e puxa o raciocínio para causas infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas meníngeas; cada uma tem sinais próprios que ajudam a direcionar exames complementares (sorologias, ACE/Imagem torácica, citologia/TC/ressonância, PCRs e culturas).

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Lyme (neuroborreliose) é classicamente capaz de provocar paralisia facial periférica, quadro subagudo de cefaleia e alterações do líquor com pleocitose linfocítica e aumento de proteínas. Em fases neurológicas, o LCR frequentemente mostra resposta inflamatória linfocitária e aumento de proteína, e pode haver detecção de anticorpos no líquor ou PCR em casos selecionados. Por isso, apesar de depender do contexto epidemiológico, a doença de Lyme deve permanecer no diagnóstico diferencial.

Alternativa B: INCORRETA. A neurossarcoidose costuma atingir nervos cranianos (VII é um dos mais afetados) e pode provocar cefaleia, paresias cranianas e alterações inflamatórias no LCR — pleocitose linfocítica e proteinorraquia discreta são achados comuns. A radiologia (lesões nas bases do crânio, realce leptomeníngeo) e achados sistêmicos (pulmão, adenopatias) orientam o diagnóstico, mas, do ponto de vista liquórico e clínico, neurossarcoidose entra bem na lista de diferenciais.

Alternativa C: CORRETA. O pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática) tem como marca registrada pressão de abertura aumentada com líquor morfologicamente normal — sem pleocitose linfocítica e sem elevação proteica significativa. Além disso, o quadro típico inclui papiledema e sintomas visuais; paresias do VI par são as mais frequentes entre os pares cranianos, enquanto paralisia facial periférica e pleocitose são achados incomuns e apontam mais para outra etiologia. Portanto, quando há pleocitose linfocítica associada, o pseudotumor passa a ser o diagnóstico menos plausível — ou seja, não deve ser considerado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A meningite carcinomatosa (leptomeningeal metastatization) pode cursar com cefaleia crônica, múltiplas neuropatias cranianas e alterações no líquor compatíveis com pleocitose linfocítica e elevação de proteínas; a pressão de abertura costuma estar aumentada. A glicose pode cair, mas nem sempre — em fases iniciais pode ser preservada. A citologia positiva confirma o diagnóstico, mas é sabido que a sensibilidade aumenta com LPs seriadas. Por isso, mesmo sem história prévia de câncer evidente, a meningite carcinomatosa é um diferencial plausível quando o líquor demonstra inflamação e acometimento craniano.

Resposta: Alternativa C