Dica do autor: O caso descreve uma paciente com artrite reumatoide conhecida, porém sem sinais claros de sinovite ativa (pouca dor articular sem edema, força preservada) e com quadro de dor difusa, pontos dolorosos múltiplos, rigidez matinal não muito prolongada e sintomas que comprometem sono — um padrão compatível com dor nociplástica/fibromialgia sobreposta à doença reumática. O pulo do gato é bater o olho e saber distinguir inflamação articular ativa (edema, calor, perda de função, elevação inflamatória importante) de dor centralizada. Nesses casos, a abordagem não é intensificar imunossupressores nem aumentar esteroide de forma empírica, mas sim manejar dor crônica com medidas não farmacológicas (exercício, fisioterapia, higiene do sono, terapia cognitivo-comportamental) e, quando indicado, medicação para modular a dor central — os antidepressivos tricíclicos em doses baixas (ex.: amitriptilina noturna) continuam sendo uma opção efetiva para melhorar sono e dor em fibromialgia. Metotrexato tem papel quando há atividade inflamatória/sinovite que justifique escalonamento. Assistência social pode ser útil como complemento, mas não resolve a dor nociplástica em si. No fim das contas, tratar a dor central e reabilitar com fisioterapia é o melhor caminho aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar prednisona por 10 dias e depois suspender gradativamente é atitude voltada para um surto inflamatório agudo com sinais claros de atividade (artrite com edema, calor, limitação funcional importante). Nesta paciente há pouca sinovite objetiva e mais quadro de dor difusa e pontos sensitivos; aumentar esteroide expõe a riscos (incluindo na fase pós-parto) sem benefício provável para dor nociplástica. Além disso, cursos repetidos de corticoide curto não são a estratégia para fibromialgia.

Alternativa B: INCORRETA. Introduzir metotrexato faz sentido quando há evidência de atividade inflamatória da artrite reumatoide (artrites persistentes, alteração de função, lesão erosiva ou marcadores inflamatórios concordantes com quadro clínico). Aqui não há edema articular nem perda de força que justifique escalonar imunossupressão — e metotrexato não é efetivo para dor centralizada/fibromialgia. Iniciar MTX sem sinais claros de atividade expõe ao risco de toxicidade sem ganhos.

Alternativa C: CORRETA. Adicionar um antidepressivo tricíclico em dose baixa (por exemplo, amitriptilina à noite) associado a fisioterapia é a conduta mais apropriada para dor difusa tipo fibromialgia sobreposta. Os tricíclicos melhoram qualidade do sono, reduzem a sensibilidade à dor e costumam reduzir rigidez matinal e despertar noturno. Paralelamente, programas de exercício físico graduado, fisioterapia voltada para controle da dor, alongamento e fortalecimento e intervenções comportamentais são essenciais. Essa abordagem trata a dor nociplástica e melhora funcionalidade — o objetivo principal aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas fisioterapia é uma parte necessária e importante do tratamento, mas, no contexto apresentado com dor intensa que prejudica sono e rotina, associar medicação para modular dor central (como um TCA em baixa dose) costuma acelerar melhora e facilitar a adesão ao exercício. Então a fisioterapia isolada pode ser insuficiente como primeira medida única.

Alternativa E: INCORRETA. Apenas assistência social pode oferecer suporte psicossocial e recursos, o que é útil, porém não trata diretamente a fisiopatologia da dor nociplástica nem reabilita funcionais. É um complemento, não a medida terapêutica principal para este quadro clínico.

Resposta: Alternativa C