Dica do autor: Aqui o pulo do gato é saber interpretar o líquido sinovial em contexto clínico. Sinovite inflamatória aguda e artrite infecciosa costumam cursar com líquido purulento, contagem leucocitária elevada (tipicamente >20.000–50.000/mm³) e predomínio de polimorfonucleares. Já quadros degenerativos ou dor mecânica com sinovite reativa exibem celularidade baixíssima a moderada (<2.000–2.000/mm³) e predominância de mononucleares. Paciente com artrite reumatoide crônica em uso de imunossupressores pode ter sintomas intensos por várias causas: exacerbação da doença, infecção, doença degenerativa secundária ou até fratura. No entanto, a associação de dor de instalação subaguda/ aguda moderada, líquido sinovial com baixa celularidade e mononucleares em maioria, e exames inflamatórios discretos aponta mais para processo degenerativo/osteoartrose secundária do que para artrite séptica ou reativação inflamatória intensa. Bater o olho nos números do líquor articulares te dá a direção certa: contagem baixa + mononucleares = pensar degenerativo ou reação crônica; contagem alta + PMNs = suspeitar infecção ou artrite inflamatória ativa.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite gonocócica costuma ocorrer em adultos jovens sexualmente ativos, frequentemente com quadro migratório, tenossinovite e lesões cutâneas. O líquor articular em gonococo costuma ter predomínio de neutrófilos e contagens mais elevadas que 1.000/mm³ (às vezes na faixa de 10.000–50.000), além de sinais sistêmicos. Neste caso, a paciente tem 51 anos, sem história sugestiva de quadro migratório ou lesões cutâneas, e o líquido tem predomínio de mononucleares com baixa celularidade, o que não bate com a apresentação habitual da artrite gonocócica.

Alternativa B: CORRETA. Osteoartrose secundária ao longo de anos de doença inflamatória é plausível: pacientes com artrite reumatoide desenvolvem alterações degenerativas em articulações grandes e menor mobilidade articular, o que gera dor mecânica progressiva, dor noturna por sobrecarga e claudicação. O líquido sinovial com ~1.100 leucócitos/mm³ e 60% de mononucleares é compatível com sinovite reativa/degenerativa, e os exames laboratoriais mostram inflamação sistêmica discreta. Além disso, ausência de febre, ausência de leucocitose e a apresentação subaguda sem sinais de sépsis favorecem osteoartrose secundária em primeiro lugar.

Alternativa C: INCORRETA. Artrite estafilocócica (séptica) costuma ser muito sintomática, com dor intensa, febre, sinais locais inflamatorios marcantes e líquido sinovial purulento com contagens muito elevadas (geralmente >50.000 leucócitos/mm³) e predomínio de neutrófilos. Mesmo em pacientes imunossuprimidos, esperaríamos maior celularidade ou sinais sistêmicos. O resultado do líquor (1.100 leucócitos e predominância mononuclear) praticamente afasta uma septicemia articular por Staphylococcus.

Alternativa D: INCORRETA. Fratura de fêmur proximal normalmente tem história de trauma ou queda, dor súbita intensa e incapacidade clara de apoiar o membro, além de alterações óbvias ao exame (encurtamento/rotação externa do membro). A radiografia confirmaria. Neste enunciado não há relato de trauma nem achados típicos de fratura; o líquido sinovial e os achados laboratoriais também não sustentam essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. Uma exacerbação da artrite reumatoide poderia causar dor articular e limitação, mas espera-se sinovite inflamatória com líquido rico em leucócitos e predomínio de neutrófilos, além de VHS/PCR mais elevadas. Embora imunossupressores possam atenuar sinais inflamatórios, o padrão do líquor (baixa celularidade e predominância mononuclear) e a história mais compatível com dor mecânica tornam a hipótese de osteoartrose secundária mais consistente.

Resposta: Alternativa B