Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o cenário clássico de estímulo estrogênico crônico sem oposição da progesterona. Em mulheres obesas e hirsutas, é comum haver anovulação crônica (pensar em síndrome dos ovários policísticos ou anovulação anovulatória do climatério), o que impede a formação do corpo lúteo e, portanto, a produção cíclica de progesterona. Ao mesmo tempo, o tecido adiposo aromatiza androgênios (especialmente androstenediona) em estrona — um estrogênio fraco, mas que em estímulo contínuo promove proliferação endometrial. Sem a ação antiproliferativa da progesterona, o endométrio fica hiperplásico (geralmente simples, sem atipia, nas fases iniciais). Em resumo: estrogênio crônico sem oposição progesterónica → proliferação endometrial e sangramento disfuncional. Fique ligado: a identificação da causa do anovulatório e o tratamento com progestágeno ou anticoncepção hormonal, além de medidas de perda de peso, são pilares do manejo.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a explicação fisiopatológica clássica. Estrogênios em excesso ou em estimulação contínua (mesmo que seja estrona, de menor potência) sem a oposição da progesterona levam à proliferação glandular do endométrio, resultando em hiperplasia simples sem atipias. A obesidade favorece a aromatização periférica e a anovulação (ausência de corpo lúteo/progesterona), fechando o ciclo fisiopatológico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A secreção adrenal de androgênios explica hirsutismo, mas isoladamente não é a melhor explicação para uma hiperplasia endometrial simples. Parte desses androgênios pode ser aromatizada perifericamente em estrogênios, porém o ponto central é a presença persistente de estrogênio sem progesterona — e não simplesmente a produção adrenal de androgênios como causa primária.

Alternativa C: INCORRETA. O aumento das globulinas carreadoras (SHBG) reduziria a fração livre de hormônios sexuais, diminuindo, e não aumentando, o efeito estrogênico sobre o endométrio. Na obesidade, aliás, o SHBG costuma estar diminuído, o que aumenta hormônio livre. Portanto essa alternativa não explica a hiperplasia observada.

Alternativa D: INCORRETA. A elevação do FSH é típica da menopausa e reflete falência ovariana com queda dos estrogênios. Nessa situação não esperamos um quadro de hiperestrogenismo que leve à hiperplasia simples do endométrio; pelo contrário, haveria baixa produção estrogênica ovariana.

Alternativa E: INCORRETA. A secreção aumentada de 17-alfahidroxiprogesterona é encontrada em hiperplasia adrenal congênita ou outras situações de excesso androgênico, e não constitui uma explicação direta para hiperplasia endometrial por estrogênio sem oposição. Novamente, o que importa para a hiperplasia é o estímulo estrogênico contínuo na ausência de progesterona.

Resposta: Alternativa A