Dica do autor: Ao analisarmos uma paciente jovem, nuligesta e com desejo reprodutivo, a preservação da integridade uterina é o pilar central da conduta. O mioma descrito é classificado como FIGO tipo 2, o que significa que mais de 50% de seu volume está localizado na camada intramural, além de possuir um diâmetro de 4,5 cm. Embora a histeroscopia seja excelente para miomas submucosos tipos 0 e 1, o tipo 2 de grandes dimensões impõe desafios técnicos severos, como risco de balanço hídrico negativo e perfuração uterina. Portanto, a abordagem por via alta, preferencialmente laparoscópica pela melhor recuperação, permite a enucleação completa do nódulo e a reconstrução adequada do miométrio, essencial para suportar uma futura gestação.

Alternativa A: INCORRETA. O tratamento com análogos do GnRH é uma estratégia pré-operatória valiosa para reduzir o volume do mioma e tratar a anemia, mas nunca deve ser considerado terapia definitiva. Após a suspensão da medicação, ocorre o retorno do crescimento tumoral e a recorrência dos sintomas hemorrágicos.

Alternativa B: INCORRETA. A embolização das artérias uterinas é uma opção minimamente invasiva para mulheres que não desejam cirurgia, mas é contraindicada de forma relativa para aquelas que planejam gestação. O procedimento pode comprometer a reserva ovariana e está associado a desfechos obstétricos desfavoráveis, como placentação anômala e parto prematuro.

Alternativa C: INCORRETA. A miomectomia histeroscópica isolada não é a melhor escolha para um mioma FIGO 2 de 4,5 cm. A profundidade do componente intramural exigiria uma técnica avançada e, possivelmente, múltiplos tempos cirúrgicos, além de não abordar os miomas subserosos que, embora pequenos, podem ser tratados simultaneamente por outra via.

Alternativa D: CORRETA. A miomectomia laparoscópica é a conduta de escolha. Ela permite o tratamento definitivo da causa da menorragia e do peso pélvico através da retirada do mioma intramural com componente submucoso e dos nódulos subserosos. A técnica possibilita a sutura miometrial robusta, o que é fundamental para a segurança de uma futura gravidez, mantendo a anatomia pélvica com menos aderências que a laparotomia.

Alternativa E: INCORRETA. A histerectomia é um procedimento definitivo que impossibilita a gestação futura. Diante do desejo reprodutivo explícito da paciente, qualquer técnica de exérese uterina é contraindicada, devendo-se priorizar métodos conservadores como a miomectomia.

Resposta: Alternativa D