Dica do autor: Quando bate o pulo do gato numa diarreia crônica, a chave é procurar sinais sistêmicos e alterações laboratoriais que indiquem doença extra-intestinal. A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) combina um quadro insidioso de náuseas, anorexia, perda de peso e diarreia aquosa com sinais sugestivos no exame físico — hiperpigmentação cutânea por aumento de ACTH/MSH e associações autoimunes como vitiligo. Na bioquímica clássica há hiponatremia e hiperpotassemia pela deficiência de aldosterona; a hiponatremia também é favorecida pela elevação de ADH secundária à insuficiência de cortisol. O diagnóstico inicial é suspeitado com cortisol matinal baixo e ACTH elevado; o teste com ACTH (cosyntropina) confirma. No manejo, se houver instabilidade hemodinâmica ou suspeita forte, não espere: repõe glicocorticoide (p.ex. hidrocortisona) e, se confirmado primário, também mineralocorticoide (fludrocortisona). Fique ligado: descartar causas infecciosas ou malabsorptivas é importante, mas essas não explicam os achados eletrolíticos e cutâneos deste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Giardíase costuma provocar fezes volumosas, às vezes gordurosas e com odor, e é comum em ambientes com água contaminada ou viagens; entretanto, raramente explica hiperpigmentação, vitiligo, hiponatremia com hiperpotassemia ou hipotensão postural. Além disso, a pesquisa de gordura fecal está dentro do esperado (3 g/dia) e não há história epidemiológica sugestiva; logo, a clínica e os eletrólitos apontam para outra coisa.

Alternativa B: CORRETA. Dosar cortisol e ACTH basal é a conduta imediata para confirmar suspeita de insufici��ncia adrenal primária: espera-se cortisol matutino baixo com ACTH elevado. Os sinais—hiperpigmentação (excesso de ACTH/MSH), vitiligo (associação autoimune), náuseas, anorexia, perda de peso, hipotensão postural, hiponatremia e hiperpotassemia—casam direitinho com doença de Addison. Se houver instabilidade, inicia-se reposição corticoide sem atraso; para insuficiência adrenal primária documentada, acrescenta-se reposição mineralocorticoide (fludrocortisona). Investigar anticorpos adrenocorticais e outras endocrinopatias autoimunes é o passo seguinte.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome do intestino irritável pode causar diarreia funcional e sintomas extra-intestinais, mas não provoca alterações laboratoriais como hiponatremia/hiperpotassemia nem sinais cutâneos como hiperpigmentação. Teste terapêutico com antidepressivo tricíclico não é indicado quando há sinais sistêmicos e desequilíbrios eletrolíticos que sugerem doença orgânica.

Alternativa D: INCORRETA. Intolerância à lactose costuma provocar diarreia pós-prandial, cólicas e flatulência, e não levaria a hiponatremia, hiperpotassemia, perda de peso significativa sem história dietética compatível ou alterações cutâneas autoimunes. Fazer restrição láctea como primeiro passo ignoraria sinais mais graves que apontam para insuficiência adrenal.

Resposta: Alternativa B