Dica do autor: Para pedras ureterais distais pequenas (<5 mm) o manejo é, em geral, conservador: analgesia eficaz, hidratação e vigilância, pois a tendência natural é a eliminação espontânea. A terapia expulsiva medicamentosa (MET) visa facilitar a passagem reduzindo o tônus e as contrações do ureter e controlando a dor. Entre as drogas mais utilizadas estão os bloqueadores alfa-adrenérgicos (ex.: tamsulosina) e, em menor grau, os bloqueadores de canal de cálcio (ex.: nifedipina). Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são a base da analgesia, por reduzirem prostaglandinas e, consequentemente, o edema e o espasmo ureteral; são recomendados como primeira linha, salvo contraindicações renais ou hemorragia. Opioides entram quando a dor é intensa e não controlada por AINEs, mas não promovem a expulsão do cálculo — apenas aliviam a dor. Inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5) não fazem parte das recomendações para MET rotineira: apesar de mecanismos farmacológicos que poderiam teoricamente relaxar músculo liso via óxido nítrico–GMPc, não há evidência clínica robusta que justifique seu uso padrão para facilitar a passagem de ureterolitíase, portanto não são indicados como parte do tratamento expulsivo habitual.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueadores de canal de cálcio (ex.: nifedipina) têm ação sobre as contrações do músculo liso ureteral e já foram usados como terapia expulsiva. A evidência é heterogênea e menos consistente que a dos alfa-bloqueadores, mas não é uma opção absurda — pode ser considerada em cenários selecionados ou quando alfa-bloqueador está contraindicado.

Alternativa B: INCORRETA. Bloqueadores alfa-adrenérgicos (principalmente agonistas seletivos α1) são a classe mais estudada para MET, especialmente para pedras distais. Eles diminuem o tônus ureteral e facilitam a passagem, com benefício mais claro para cálculos de tamanho intermediário, mas frequentemente empregados também em pedras pequenas. Logo, não são a exceção pedida pela questão.

Alternativa C: INCORRETA. Opioides são parte do arsenal analgésico para cólica renal intensa. Eles aliviam a dor, mas não promovem a expulsão do cálculo — ainda assim, a pergunta pede qual opção NÃO é utilizada para facilitar passagem; como opioides são usados no manejo (ainda que apenas como analgésicos), não configuram a melhor resposta de exceção.

Alternativa D: CORRETA. Inibidores da fosfodiesterase-5 não fazem parte do protocolo de terapia expulsiva para cálculos ureterais. Apesar de mecanismo potencialmente relaxante para músculo liso, faltam dados clínicos robustos e recomendações que sustentem seu uso rotineiro para facilitar a passagem de pedras. Portanto, esta é a alternativa que representa a exceção solicitada.

Alternativa E: INCORRETA. Anti-inflamatórios não-hormonais são pilar no tratamento da cólica renal: reduzem dor, inflamação e edema perirretal, contribuindo indiretamente para a passagem do cálculo e são recomendados como primeira linha analgésica, salvo contraindicações.

Resposta: Alternativa D