Dica do autor: Em cirurgia metabólica a ideia é escolher o procedimento que mais força a remissão do diabetes e as comorbidades cardiorrespiratórias/articulares, não apenas a estética. Procedimentos com componente malabsortivo ou que alteram mais intensamente o trânsito intestinal tendem a promover maior melhora glicêmica e maior perda de peso sustentada do que as técnicas puramente restritivas. Além disso, em pacientes com IMC muito elevado e diabetes de difícil controle, prioriza‑se um procedimento com maior efeito metabólico, ainda que isso implique maior risco nutricional e necessidade de acompanhamento mais rigoroso. Outro ponto prático: a gastrectomia em manga tem bons resultados para perda de peso em geral, mas é menos previsível para remissão do diabetes severo e pode agravar refluxo gastroesofágico — então, quando o objetivo principal é controlar diabetes difícil, há opções melhores que oferecem maior chance de remissão.

Alternativa A: INCORRETA. A derivação gástrica em Y de Roux é uma das técnicas com efeito metabólico consolidado, com boa taxa de remissão do diabetes tipo 2 e perda de peso significativa. Para uma paciente com IMC 47 e diabetes de difícil controle, o RYGB é uma escolha adequada porque combina restrição e um efeito hormonal/intestino que melhora sensibilidade à insulina e secreção de incretinas. Tem risco cirúrgico e nutricional que precisa ser monitorado, mas não é um procedimento a evitar neste contexto — pelo contrário, é frequentemente indicado.

Alternativa B: INCORRETA. A derivação biliopancreática (BPD), especialmente em sua versão clássica, é uma das opções mais potentes para perda de peso e remissão do diabetes, pois promove grande malabsorção e alterações hormonais intensas. Em pacientes com IMC muito alto e DM difícil, é uma alternativa eficaz quando o objetivo é controle metabólico máximo. O ponto negativo é o perfil de complicações nutricionais e a necessidade de seguimento rigoroso, mas isso não a torna inadequada — apenas exige preparo e adesão ao seguimento.

Alternativa C: CORRETA. A gastrectomia vertical (manga) é um procedimento de caráter majoritariamente restritivo com efeitos hormonais moderados. Embora seja muito utilizada e tenha bons resultados em perda de peso, sua eficácia para remissão de diabetes severo é menor que a do RYGB, BPD ou do switch duodenal. Além disso, pode piorar refluxo e não oferece o mesmo efeito malabsortivo que amplifica a remissão glicêmica. Como a paciente quer prioritariamente melhorar o diabetes e não está preocupada com estética ou menor complexidade do pós‑operatório, a manga é a que menos atende ao objetivo e, portanto, a que ela deve evitar.

Alternativa D: INCORRETA. O switch duodenal (ou duodenal switch) é, na prática, uma combinação de gastrectomia vertical com um componente duodenal-biliar que produz grande perda de peso e altíssima taxa de remissão do diabetes — é das opções mais eficazes metabolicamente. Tem maiores riscos nutricionais e exige seguimento vitalício, mas, considerando a doença metabólica grave e o IMC elevado, não é uma técnica a ser evitada; pelo contrário, costuma ser indicada quando se busca máximo efeito metabólico.

Resposta: Alternativa C