Dica do autor: O pulo do gato para entender refratariedade à reposição oral de ferro é saber onde e como o ferro é absorvido e quais mecanismos atrapalham esse processo. O ferro ferroso (Fe2+) é absorvido principalmente no duodeno e no jejuno proximal; para isso é importante o ambiente ácido gástrico que transforma o ferro férrico (Fe3+) em férrico solúvel e facilita sua captação pela enterócito. Processos que lesionam a mucosa proximal (como doença celíaca), reduzem a acidez gástrica (gastrite atrófica, uso crônico de IBP, infecção por H. pylori) ou geram perda sanguínea crônica comprometem a reposição oral. Além disso, estados inflamatórios elevam a hepcidina e bloqueiam a liberação e absorção do ferro. Se depois de 2–3 meses de terapia oral adequada não houve resposta hematimétrica (ou seja, falta de aumento da hemoglobina/ferritina), o caminho é investigar má absorção, perda oculta persistente, inflamação sistêmica, interações medicamentosas e adherence, e só então pensar em terapia parenteral. Bater o olho e saber que uma ressecção ileal isolada raramente explica falha da reposição oral: ileo é local de absorção de vitamina B12 e sais biliares, não de ferro.

Alternativa A: INCORRETA. A doença celíaca é um diagnóstico diferencial clássico. Lesão da mucosa duodenal/jejunal proximal diminui a superfície e as enzimas necessárias para a absorção do ferro, levando a má resposta ao sulfato ferroso oral. A investigação inclui sorologia específica e, se necessário, endoscopia com biópsia; tratar com dieta sem glúten pode normalizar a absorção e permitir recuperação das reservas.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrite atrófica associada a H. pylori é também explicação plausível. A infecção crônica por H. pylori pode provocar gastrite crônica, perda de acidez gástrica e sangramentos de baixo volume, tudo isso comprometendo a conversão e absorção do ferro e, portanto, a eficácia da reposição oral. A erradicação do H. pylori e o tratamento da gastrite podem melhorar a resposta ao ferro.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrite autoimune leva à destruição das células parietais, hipocloridria/acloria e deficiência de fator intrínseco. A falta de acidez aumenta o pH gástrico e prejudica a solubilidade do ferro férrico, dificultando sua redução e absorção no duodeno; por isso, é causa reconhecida de má resposta à terapia oral e faz parte do rol de diferenciais a considerar.

Alternativa D: CORRETA. Ressecção ileal NÃO é um diagnóstico diferencial típico para refratariedade ao sulfato ferroso. O íleo é responsável pela absorção de vitamina B12 e sais biliares; a maior parte do ferro é absorvida no duodeno e jejuno proximal. Logo, uma ileectomia isolada não explica falta de aumento de hemoglobina ou de reposições de ferro — ela até pode causar outras carências, mas não a principal causa de falha na terapia com ferro oral.

Resposta: Alternativa D