Dica do autor: Questão difícil, é preciso ficar atento. Estamos diante de um quadro de pancitopenia com anemia de VCM aumentado (macrocitose) associada à plaquetopenia e provas de hemólise (bilirrubina indireta aumentada, DHL aumentado). Existem duas principais possibilidades para o quadro: 1) anemia hemolítica autoimune. Nesse caso, esperamos observar aumentos de reticulócitos (resposta HIPERproliferativa da medula óssea); 2) Anemia megaloblástica, por deficiência de Vitamina B12 e /ou ácido fólico. Nesse caso, deve ocorrer anemia HIPOproliferativa (reticulócitos normais) e hemólise intramedular, associada à plaquetopenia por redução na produção medular (falta o substrato para a produção). O ponto central aqui é que no caso da questão os reticulócitos não aumentaram em resposta à anemia (VR 0,5 - 2%), logo não se trata de mais destruição, mas sim de redução de produção.

Alternativa A: INCORRETA. Não se trata de anemia hemolítica, já que os reticulócitos estão normais. A hemólise que ocorre é intramedular por falta de substrato enzimático (vitamina B12).

Alternativa B: INCORRETA. Além dos motivos já expostos na alternativa A, o Coombs direto negativo descarta autoimunidade.

Alternativa C: CORRETA. A anemia perniciosa se refere à deficiência de Vitamina B12 por conta da produção de autoanticorpos contra o fator intrínseco, reduzindo a absorção da vitamina no trato gastrointestinal. Está relacionada a outras doenças autoimunes, com o vitiligo e o hipotireoidismo. O diagnóstico é realizado com dosagem dos autoanticorpos e endoscopia com presença de gastrite atrófica.

Alternativa D: INCORRETA. Vide explicações anteriores.

Resposta: Alternativa C.