Dica do autor: O ponto-chave aqui é o tal do "ate atingir a dose efetiva" dentro da estratégia treat-to-target. Começar metotrexato é o passo certo, mas 12,5 mg/semana é uma dose inicial modesta e, passados 3 meses com resposta parcial, o pulo do gato é otimizar o metotrexato antes de trocar de classe. A queda do DAS28 >1,2 indica resposta significativa, porém o objetivo é atividade baixa/remissão (DAS28 ≤3,2 ou <2,6 para remissão). Então, diante de melhora clínica e parcial redução de marcadores, a conduta lógica é escalonar a dose até a máxima efetiva e tolerada (lembrando de considerar via subcutânea se necessário), acompanhar efeitos adversos e monitorizar hemograma e função hepática. Só depois de estratégia otimizada e avaliação adequada é que se pensa em associações com outros csDMARDs ou em terapia biológica.

Alternativa A: INCORRETA. Manter a dose atual não é o ideal porque 12,5 mg/semana está abaixo da dose alvo em muitos protocolos. Embora haja melhora e queda de VHS/ PCR, o DAS28 ainda mostra atividade moderada. Não é razoável permanecer com uma dose subótima diante de resposta parcial — o correto é otimizar a dose antes de manter a mesma estratégia.

Alternativa B: CORRETA. Aumentar a dose do metotrexato é a melhor opção inicial. Pacientes com resposta parcial e dose ainda baixa devem ter a dose escalonada até a dose eficaz e tolerada (frequentemente em direção a 20–25 mg/semana, considerando via subcutânea para melhor absorção acima de certa dose), com suplementação de ácido fólico e monitorização laboratorial. Isso segue a lógica de otimizar o csDMARD antes de alterar a estratégia terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar para outro DMARD neste momento é precipitado. A paciente tem resposta significativa (queda do DAS28 >1,2) e só está em dose baixa de metotrexato por 3 meses; primeiro se ajusta dose/ via/adesão e se aguarda resposta. Trocar seria indicado se houver falha após otimização ou intolerância.

Alternativa D: INCORRETA. Manter por mais 6 meses sem otimizar a dose também não é adequado. Esperar mais tempo com dose subterapêutica postergaria o alcance do objetivo terapêutico. A associação com sulfassalazina/cloroquina pode ser considerada em casos de resposta insuficiente após otimização do metotrexato, mas primeiro deve haver tentativa de atingir dose efetiva do próprio metotrexato.

Alternativa E: INCORRETA. Associar um agente biológico neste estágio é exagero. Biológicos são indicados quando há falha ao tratamento com csDMARDs adequadamente utilizados (metotrexato em dose otimizada, isolado ou em combinação) ou quando há contraindicação/intolerância. Primeiramente, otimize o metotrexato.

Resposta: Alternativa B