Dica do autor: Aqui o pulo do gato é pensar nos mecanismos que mais frequentemente geram dor abdominal recorrente com exame e exames complementares normais. A síndrome do intestino irritável (SII) é um transtorno do eixo cérebro‑intestino: envolve hipersensibilidade visceral, alterações da motilidade intestinal e, sobretudo, disfunção na modulação central da dor — ou seja, o cérebro interpreta sinais viscerais como mais intensos do que deveriam. Fatores psicológicos e sociais (ansiedade, estresse, desemprego) facilitam esse processo e agravam os sintomas. Clinicamente, a tríade clássica é dor abdominal recorrente relacionada à evacuação e/ou mudança da frequência ou da forma das fezes, com exames laboratoriais e endoscópicos normais — exatamente o quadro apresentado. A maioria dos pacientes é jovem, do sexo feminino, e sintomas podem piorar no período menstrual por interação entre ciclo hormonal e percepção da dor. No fim das contas, estamos diante de um problema de processamento da dor mais do que uma lesão estrutural evidente.

Alternativa A: INCORRETA. Implante endometrial no sigmoide pode causar dor pélvica cíclica e sintomas intestinais (dismenorreia, dor à defecação, eventualmente sangue nas fezes), mas é uma causa estrutural e menos prevalente que SII. Além disso, a descrição clássica de endometriose intestinal costuma envolver dor marcada na menstruação, disfagia intestinal/dificuldade de eliminação, e, frequentemente, acolhimento por exame físico ou imagem (ecografia transvaginal com preparo ou ressonância) ou achados à laparoscopia. O padrão do caso — exames laboratoriais e retossigmoidoscopia normais, dor que melhora com evacuação e relação com alterações de hábito intestinal — casa muito melhor com disfunção da modulação da dor do que com implante endometrial isolado.

Alternativa B: CORRETA. Distúrbio da modulação central da dor é a explicação fisiopatológica mais compatível e a mais frequente. Na SII ocorre hipersensibilidade visceral e alteração no processamento central (sensibilização central, redução da inibição descendente), que faz com que estímulos intestinais normais sejam percebidos como dolorosos. O quadro de dor crônica intermitente, melhora com evacuação, fezes liquefeitas, ausência de sinais inflamatórios ou alterações laboratoriais e o contexto psicossocial (estresse/desemprego) sustentam fortemente esse mecanismo.

Alternativa C: INCORRETA. Disabsorção de carboidratos por giardíase geralmente cursa com diarreia crônica aquosa, esteatorreia, perda de peso, má‑absorção e exame parasitológico de fezes positivo. Não costuma causar dor cíclica relacionada à menstruação nem melhora consistente com a evacuação; além disso, o quadro descrito tem exames laboratoriais dentro da normalidade e padrão clínico mais sugestivo de SII do que de infecção intestinal crônica.

Alternativa D: INCORRETA. Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile tipicamente ocorre após uso recente de antibióticos, com diarreia profusa, febre, leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios; endoscopia pode mostrar pseudomembranas. O quadro da paciente é episódico, com dor que melhora com a evacuação, sem alteração laboratorial ou clínica de gravidade, o que afasta essa hipótese.

Resposta: Alternativa B