Dica do autor: Num paciente pós-infarto com fração de ejeção reduzida e sinais de congestão pulmonar/edema, o objetivo imediato é alívio da sobrecarga volêmica e otimização da terapia que reduz mortalidade. A tosse seca que começou durante a internação é o sinal clásssico de intolerância ao inibidor da ECA — é o pulo do gato: quando aparece tosse típica, a conduta é suspender o inibidor da ECA e trocar por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA). Para alívio rápido da congestão respiratória e periférica, usa-se diurético de alça (furosemida) porque tiazídicos são pouco eficazes em congestão significativa. Beta‑bloqueador com benefício comprovado em insuficiência ventricular pós‑IAM (como carvedilol, metoprolol succinato ou bisoprolol) deve ser introduzido ou otimizado, mas só depois da estabilização hemodinâmica e do controle do euvolemia; atenolol não é a primeira escolha. Ao substituir o inibidor da ECA por um BRA, fique ligado na função renal e potássio sérico, e ajuste doses gradualmente. Nitrato + hidralazina é estratégia reservada para casos específicos (intolerância às RAAS ou população com benefício demonstrado), não substitui o diurético de alça na descompensação congestiva aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Manter enalapril perante início de tosse típica de inibidor da ECA é erro: a tosse sugere efeito adverso e justifica troca para BRA. Além disso, embora beta‑bloqueador faça parte do tratamento pós‑IAM/IC, atenolol não é a melhor opção por falta de evidência robusta comparada a carvedilol/metoprolol/bisoprolol; e o principal passo imediato para congestão é furosemida (correto indicar diurético de alça), mas manter o enalapril com tosse expõe o paciente a desconforto e possível pior adesão.

Alternativa B: CORRETA. Trocar enalapril por losartana resolve a causa provável da tosse e mantém inibição do sistema renina‑angiotensina, preservando benefício pós‑IAM/insuficiência. Associar furosemida trata a congestão aguda (crepitação em bases, ortopneia, edema). Esta é a conduta prática e imediata: suspender o IECAs por intolerância, iniciar BRA e diurético de alça, monitorando pressão arterial, função renal e potássio; depois, programar otimização de terapia neuro‑hormonal (iniciar ou ajustar beta‑bloqueador adequado quando compensado).

Alternativa C: INCORRETA. Manter enalapril frente à tosse é inadequado. Carvedilol é excelente como beta‑bloqueador em IC com FE reduzida, mas sua introdução deve seguir estabilização hemodinâmica; além disso, diurético tiazídico não é a escolha para descongestão significativa — diurético de alça é mais potente e indicado em edema pulmonar e periférico.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação isossorbida + hidralazina é alternativa quando não se podem usar IECAs/BRA ou em subgrupos específicos, mas não substitui a necessidade imediata de um diurético de alça para descongestão. Além disso, como o paciente tolera bloqueio da RAAS após trocar o IECAs por BRA, não há indicação inicial preferencial para nitrato+hidralazina; essa dupla é coadjuvante, não primeira linha aqui.

Resposta: Alternativa B