Dica do autor: Dor oncológica com EVA 9 é dor severa e exige intervenção rápida e efetiva. A escala analgésica da OMS orienta que, quando a dor é intensa, devemos priorizar opioides fortes, com ajuste por titulação baseada na resposta e nos efeitos adversos. Além disso, a dor em metástase óssea costuma ter componentes nociceptivos e, às vezes, neuropáticos; por isso, adjuvantes (anticonvulsivantes, antidepressivos) são importantes quando há caráter neuropático. Para metástase óssea, medidas específicas — como bisfosfonatos ou agentes anti-RANKL — e corticoterapia podem reduzir dor, controlar edema peri-lesional (p.ex. compressão medular) e diminuir eventos esqueléticos, sendo complementares ao manejo analgésico. No fim das contas, o pulo do gato é tratar a dor de forma multimodal: opioide forte para o controle rápido da dor intensa, adjuvantes para componentes neuropáticos e terapias direcionadas à doença óssea quando indicadas.

Alternativa A: INCORRETA. Tramadol associado à dipirona pode ser adequado para dor moderada, mas aqui temos EVA 9 (dor severa). Nessa situação, a conduta não é começar por um opioide fraco como tramadol; é razoável iniciar um opioide forte e titular até controle adequado. Além disso, analgésicos adjuvantes e medidas específicas para metástase óssea também devem ser consideradas desde o início quando presentes sinais ou suspeita de componente neuropático ou risco de complicações.

Alternativa B: CORRETA. Certo — adjuvantes são indicados quando há componente neuropático (gabapentina, pregabalina, amitriptilina, duloxetina, etc.). Em metástase óssea, corticoterapia pode ser usada em situações como dor por inflamação local, edema ou suspeita de compressão medular; bisfosfonatos (ou denosumab) atuam na redução da dor óssea e na prevenção de eventos esqueléticos. Tudo isso complementa, e não substitui, o uso apropriado de opioides para dor intensa.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de não iniciar morfina por causa de efeitos colaterais está equivocada. Para dor oncológica severa, opioides potentes são a pedra angular do tratamento. Efeitos adversos (náuseas, constipação, sedação) são esperados, mas previsíveis e manejáveis — profilaxia da constipação, antieméticos, ajuste de dose e titulação são estratégias usuais. Negar o opioide por medo de efeitos sistêmicos é subtratar o paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar morfina é razoável, mas a prescrição não deve ser dogmática: doses iniciais dependem do estado do paciente, via de administração e titulação clínica. Dizer que doses maiores ou intervalos menores são sempre contraindicados é falso — a titulação para alívio da dor, com monitorização, é prática padrão; por outro lado, recomenda-se cuidado em paciente com risco aumentado de depressão respiratória. A suspensão preventiva de ajustes necessários pode manter o paciente em sofrimento desnecessário.

Alternativa E: INCORRETA. Fentanil transdérmico é uma opção para dor crônica estável em pacientes já tolerantes a opioides, mas não é indicado como primeira linha em dor aguda/intensa (EVA 9) em paciente opioide-naïve, por ter início lento e menos previsível, além de problemas em cachexia. Assim, não é a escolha ideal para controle rápido de dor intensa por metástase óssea.

Resposta: Alternativa B