Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que hipotiroidismo primário eleva TRH, e o TRH estimula tanto TSH quanto prolactina. Na prática clínica isso significa que uma prolactina discretamente elevada num quadro de TSH alto e T4 livre baixo costuma ser secundária ao hipotiroidismo. O primeiro passo é corrigir o déficit de hormônio tireoidiano com levotiroxina até normalizar função tireoidiana; muitas vezes a prolactina cai sozinha e a menstruação/ovulação voltam ao ritmo normal. Só quando a prolactina permanece alta mesmo após eutireoidismo, ou quando os níveis de prolactina são marcadamente elevados ou houver sintomas locais (cefaléia, perda visual) é que se justifica investigar adenoma hipofisário e pensar em tratamento com agonista dopaminérgico. Ah: sempre fique ligado nas causas laboratoriais (macroprolactina, estresse, medicações) e nos sinais de alarme que demandam imagem.

Alternativa A: CORRETA. Tratar o hipotiroidismo com hormônio tireoidiano e, após a normalização, reavaliar a prolactina é a conduta adequada. Isso resolve a maioria dos casos em que a hiperprolactinemia é secundária ao aumento de TRH. Além disso é a abordagem mais segura e lógica antes de introduzir drogas que agem na hipófise.

Alternativa B: INCORRETA. Não é rotina prescrever simultaneamente cabergolina e levotiroxina. Se a hiperprolactinemia for secundária ao hipotiroidismo, o tratamento da tireoide costuma normalizar a prolactina. Cabergolina só se justifica se a prolactina permanecer elevada depois do eutireoidismo, ou se houver prova de prolactinoma com sintomas compatíveis.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar com cabergolina apenas após excluir tumor de hipófise não é a primeira atitude: antes de partir para investigação ou terapia hipofisária, deve-se corrigir o hipotiroidismo como causa potencial da hiperprolactinemia. Além disso, a indicação de imagem cerebral ou tratamento com agonista dopaminérgico depende da magnitude da elevação da prolactina e dos achados clínicos.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever citrato de clomifeno para indução de ovulação sem primeiro tratar a causa endócrina não é a melhor estratégia. Com hipotiroidismo e hiperprolactinemia o clomifeno tende a falhar; primeiro corrige-se a tireoide e reavalia-se a função reprodutiva antes de partir para indução ovulatória.

Resposta: Alternativa A