Dica do autor: Paciente etilista com abdome globoso, macicez móvel à percussão e febre traz imediatamente à cabeça o diagnóstico de ascite complicada, sendo a principal preocupação a peritonite espontânea bacteriana (PSB). Ascite é a acumulação de líquido na cavidade peritoneal, mais comumente por hipertensão portal secundária à cirrose alcoólica nessa faixa etária. No exame físico, além da macicez móvel (shifting dullness) e sinal do retropulsão, existe o semicírculo de Scoda: ao deitar o paciente, as alças intestinais flutuam e deslocam-se para a linha média, produzindo um timpanismo em forma de semicírculo na região central, cercado por macicez nas dependências laterais — é o pulo do gato para reconhecer ascite volumosa só de bater o olho. Quando há febre e dor abdominal em quem tem ascite, a conduta imediata é realizar paracentese diagnóstico-terapêutica (preferencialmente guiada por ultrassom) para dosar células polimorfonucleares no líquido; PSB tem critério laboratorial de PMN ≥ 250 células/mm3. O tratamento empírico inicial não é metronidazol — o espectro da PSB é majoritariamente por enterobactérias e algumas gram-positivas, por isso cefalosporinas de terceira geração (ex.: cefotaxima, ceftriaxona) são a escolha; avaliar também indicação de albumina nas primeiras 6 horas em casos com disfunção renal, creatinina elevada ou bilirrubina alta. Por fim, a paracentese é segura e indicada; o risco de perfuração intestinal é baixo, especialmente com auxílio do US.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que paracentese não está indicada por risco elevado de perfuração é equivocada. Na presença de ascite com febre e dor abdominal, a paracentese diagnóstica é indicada de rotina para excluir peritonite espontânea; o procedimento é considerado seguro, e a orientação atual recomenda ultrassom para aumentar a segurança quando disponível. A retirada de líquido é diagnóstica (contagem de PMN, cultura) e pode ser terapêutica em ascites tensa.

Alternativa B: CORRETA. O semicírculo de Scoda é um achado físico clássico em ascite volumosa: ao deitar o paciente, as alças intestinais migram para a região central, criando uma área de timpanismo em forma de semicírculo limitada por macicez móvel nas laterais. Esse sinal, somado à macicez móvel descrita, confirma clinicamente a presença de ascite.

Alternativa C: INCORRETA. O etilismo não afasta a investigação de hepatites virais. Pacientes com consumo crônico de álcool devem sim ser avaliados para hepatites virais (B, C) e outras causas de doença hepática, já que a coinfecção pode alterar prognóstico e manejo. Não é correto omitir essa investigação por pressuposto etiológico.

Alternativa D: INCORRETA. Presumir infecção por anaeróbios e tratar com metronidazol não é a escolha correta para peritonite espontânea. A etiologia mais comum envolve bacilos gram-negativos entéricos e alguns cocos gram-positivos; o tratamento empírico recomendado é cefalosporina de terceira geração (p.ex. cefotaxima ou ceftriaxona). Metronidazol não cobre adequadamente os patógenos mais frequentes na PSB.

Alternativa E: INCORRETA. A principal hipótese aqui não é abdome agudo obstrutivo. Obstrução intestinal costuma provocar timpanismo difuso, ruídos hidroaéreos altos e dor cólica intensa, sem macicez móvel característica de ascite. A combinação de ascite conhecida (ou suspeita) com febre e dor é muito mais compatível com peritonite espontânea bacteriana do que com obstrução intestinal.

Resposta: Alternativa B