Dica do autor: Derrame pleural é líquido acumulado no espaço pleural, e o que isso faz no exame físico é, basicamente, “calar” o pulmão por baixo do nível do líquido. O frêmito tóraco‑vocal diminui porque o líquido é mau condutor das vibrações da laringe; à percussão o som fica submaciço ou “stony dull” pelo amortecimento pela coleção líquida; e o murmúrio vesicular fica diminuído ou ausente sobre a área ocupada pelo líquido, já que o ar pulmonar é substituído ou separado do examinador pelo líquido. Outros achados úteis: limitação da expansão torácica do lado acometido, macicez que pode mudar com a posição (sinal da mudança de decúbito) e sinal do frêmito diminuído bem mais perceptível que na consolidação. O pulo do gato na prática é saber diferenciar isso de consolidação (aí o frêmito aumenta e pode haver som bronquial) e de pneumotórax (aqui há hipersonoridade e frêmito reduzido também).

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar o frêmito tóraco‑vocal e hipersonoridade não combinam com derrame pleural. Hipersonoridade na percussão é achado de excesso de ar (pneumotórax, enfisema), e o frêmito tende a diminuir quando há líquido no espaço pleural porque as vibrações são atenuadas. A diminuição do murmúrio vesicular sozinha até faria sentido, mas os outros dois itens tornam essa alternativa errada.

Alternativa B: INCORRETA. Aumento do frêmito tóraco‑vocal também não é esperado no derrame; frêmito aumentado aponta para consolidação pulmonar. A submacicez à percussão pode ocorrer tanto em derrame quanto em consolidação, mas a presença de som bronquial é típica de consolidação (broncofonia/bronquialidade), não de derrame, onde os sons são atenuados.

Alternativa C: INCORRETA. Redução do frêmito tóraco‑vocal bate com derrame, mas hipersonoridade à percussão e presença de som bronquial não. Hipersonoridade indica ar excessivo; som bronquial indica consolidação adjacente ao espaço aéreo. A combinação descrita é contraditória para um derrame pleural.

Alternativa D: CORRETA. Redução do frêmito tóraco‑vocal, submacicez à percussão e diminuição do murmúrio vesicular é o tríade clássica do derrame pleural volumoso. Isso explica exatamente o que a radiografia mostrou: líquido nos dois terços inferiores do hemitórax direito amortecendo as vibrações, tornando o som percutório maciço e abafando os ruídos respiratórios.

Resposta: Alternativa D