Nível de Dificuldade: Médio
Dica do Professor: A pielonefrite é uma das complicações clinicas da infecção do trato urinário e rins e possuiu uma incidência de 0,5 a 2% em gestantes, sendo umas das complicações clínicas mais sérias na gravidez. O acometimento pode ser unilateral à direita (50% dos casos), unilateral à esquerda (25% dos casos) ou bilateral (25% dos casos) – a dextrorrotação do útero obstrui o ureter direito, o que justifica essa distribuição. O quadro clínico da pielonefrite é composto pela queda do estado geral, febre, calafrios, cefaleia, náuseas e vômito e dor em flanco (punho-percussão positiva) – semelhante ao apresentado pela paciente do caso clínico. No tratamento da pielonefrite, deve-se levar em consideração medidas de suporte a depender do grau de acometimento sistêmico da paciente. Gestantes com pielonefrite devem ser internadas para monitorização dos sinais vitais, incluindo débito urinário. O controle da dor pode ser necessário e é obtido com analgésicos e antiespasmódicos (paracetamol, escopolamina, entre outros). A correção do pH urinário está indicada principalmente nos casos em que há concomitância com nefrolitíase. A terapêutica antimicrobiana das pielonefrites é preferencialmente iniciada por via parenteral, só passando para via oral quando existe remissão do quadro clínico agudo por mais de 24-48 horas. Os antimicrobianos indicados são cefuroxima 750 mg, a cada oito horas, e ceftriaxona 1 g ao dia. Outras boas opções são a norfloxacina, 400 mg a cada doze horas, e a nitrofurantoína, 100 mg a cada seis horas, com o inconveniente de ser tratamento via oral para pielonefrite. Opções como cefalotina 1 g a cada seis horas e ampicilina 1 g a cada seis horas só se forem baseadas em antibiograma. Na pielonefrite, o tratamento se estende por 14 dias. Sendo assim, deve-se internar a paciente, colher exames (incluindo a urocultura, para descalonar a antibioticoterapia, se necessário) e iniciar a antibioticoterapia empiricamente. Alternativa A INCORRETA: A pielonefrite em gestantes é um quadro grave, com alto risco de evolução para sepse, sendo necessário o internamento em associação ao início do tratamento empírico. Além disso, o sumário de urina não tem valor, nesse caso, sem a urocultura. Alternativa B INCORRETA: A paciente precisa receber tais cuidados internada! Alternativa C INCORRETA: A antibioticoterapia NÃO deve aguardar a urocultura! Alternativa D CORRRETA. Alternativa CORRETA: Letra D