Dica do autor: O cenário descreve um quadro que bate com endometriose profunda localizada no septo reto-vaginal/fornix posterior — o nódulo palpável no fundo de saco, dor à mobilização uterina e infertilidade são características clássicas. O pulo do gato na investigação é escolher um exame que detecte lesões profundas e pequenas implantes em tecidos moles adjacentes ao reto e ao útero. A ultrassonografia transvaginal, quando feita com preparo intestinal, aumenta muito a acurácia para identificar nódulos no septo reto-vaginal, ligamentos útero-sacros e reto-sigmoide, porque o preparo reduz artefatos gasosos e melhora a interface entre órgão e lesão. Além disso, o exame é dinâmico (permite mobilizar estruturas), acessível, de baixo custo e orienta tanto o manejo clínico quanto a necessidade de planejamento cirúrgico. Ressonância magnética é alternativa valiosa quando há suspeita de doença multifocal ou quando a ultrassonografia não for conclusiva, mas, no dia a dia, o exame de escolha inicial para esse quadro é a TVUS com preparo intestinal.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada de pelve tem sensibilidade baixa para endometriose profunda e para nódulos pequenos no septo reto-vaginal. CT é melhor para avaliação de estruturas ósseas, grandes massas ou complicações agudas com gás/ar; não é boa para caracterizar tecido fibroso ou implantes endometrióticos. Portanto, não é o exame de escolha quando a suspeita clínica é de endometriose profunda.

Alternativa B: INCORRETA. O CA-125 pode estar elevado em pacientes com endometriose, mas é um marcador inespecífico: sobe em várias condições inflamatórias, neoplásicas ou mesmo em ciclo menstrual. Não serve como exame isento para diagnóstico ou para mapear nódulos profundos. Em um caso com alteração focal no exame físico, o CA-125 não substitui exames de imagem e não responde à questão do melhor exame complementar.

Alternativa C: CORRETA. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal é o exame mais indicado aqui. O preparo (dieta e/ou limpeza intestinal) reduz o conteúdo gasoso e fecal, melhorando a definição das estruturas pélvicas posteriores. A TVUS permite avaliar nódulos no septo reto-vaginal, ligamentos útero-sacros, parametrial e reto-sigmoide com boa sensibilidade e especificidade quando feito por operador treinado. Também possibilita exame dinâmico — avaliar mobilidade uterina e aderências — e orienta conduta para tentativa de reprodução ou para envio a cirurgia especializada. No fim das contas, é o melhor primeiro exame para complementar o diagnóstico descrito.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética pélvica é útil e tem excelente acurácia, sobretudo para mapear doença multifocal e avaliar extensão extraperitoneal ou envolvimento de ureteres, por exemplo. Porém, costuma ser reservada quando a ultrassonografia é inconclusiva, quando há necessidade de planejamento cirúrgico detalhado ou em unidades com fácil acesso ao exame. Não é a primeira opção imediata frente a um nódulo sugestivo em fundo de saco; a TVUS com preparo é mais prática e igualmente eficaz na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa C