Dica do autor: Fibrilação atrial (FA) exige que a gente pense em três pilares: controle da frequência, controle do ritmo e prevenção tromboembólica. A escolha entre ritmo ou frequência depende do quadro clínico, da idade, dos sintomas e da presença de cardiopatia estrutural; pacientes jovens, sintomáticos e sem doença estrutural tendem a se beneficiar de estratégia de controle do ritmo, incluindo cardioversão eletiva e posterior terapia antiarrítmica quando indicada. Para controle da frequência, betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio são as opções de primeira linha; a digoxina tem efeito razoável em repouso, mas perde eficácia durante esforços por não controlar adequadamente a resposta simpática — fique ligado nisso ao avaliar portadores ativos. Na prevenção de AVC, a anticoagulação oral é guiada pelo risco tromboembólico (p.ex. escore clínico) e não pela idade isolada; antiagregantes como AAS têm eficácia muito inferior e raramente são recomendados isoladamente para FA. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) — dabigatrana (inibidor da trombina) e apixabana/rivaroxabana (inibidores do fator Xa) — têm alvo específico na cascata e, em uso crônico, dispensam a monitorização rotineira de níveis como se fazia com varfarina; entretanto, exigem atenção à função renal e interações. Importante: o termo “valvular” importa — FA associada a prótese valvar mecânica ou estenose mitral moderada/grave não é cenário para DOACs; nesses casos, a anticoagulação com antagonistas da vitamina K continua indicada. Em pacientes idosos, o risco de sangramento aumenta, mas a anticoagulação eficaz ainda é frequentemente superior à monoterapia com AAS quando o objetivo é prevenção de AVC — o pulo do gato é avaliar risco-benefício individualizado, ajustar dose e monitorar.

Alternativa A: CORRETA. Em pacientes mais jovens (<65 anos), sem lesão estrutural significativa e com sintomas atribuíveis à FA, a estratégia de controle do ritmo costuma ser preferível. Nesses casos faz sentido programar cardioversão elétrica eletiva e avaliar antiarrítmicos ou ablação conforme indicação, porque a preservação do ritmo sinusal pode melhorar sintomas e qualidade de vida. Bater o olho e saber: idade jovem + pouca doença estrutural = tendência ao ritmo.

Alternativa B: CORRETA. A digoxina atua aumentando o tônus vagal e reduzindo a condução atrioventricular, o que controla bem a frequência em repouso. Porém, durante esforço físico, quando predomina a ativação simpática, sua ação é insuficiente para limitar a taquicardia; por isso não é indicada como única terapia para controle de frequência em pacientes ativos. Em resumo: funciona em repouso, fraca aos esforços.

Alternativa C: CORRETA. Dabigatrana, apixabana e rivaroxabana são anticoagulantes orais diretos que inibem, respectivamente, a trombina (dabigatrana) ou o fator Xa (apixabana, rivaroxabana). Eles têm farmacodinâmica previsível e, no uso rotineiro, não exigem monitorização laboratorial contínua como o INR na varfarina. Atenção: isso não significa ausência de cuidados — ajuste por função renal, avaliação de interações e adesão são cruciais.

Alternativa D: CORRETA. O termo "FA valvular" refere-se sobretudo à FA associada a prótese valvar mecânica ou estenose mitral moderada/grave; nesses cenários os DOACs, incluindo dabigatrana, não são indicados (ou são formalmente contraindicados), devendo-se optar por antagonistas da vitamina K. Portanto a afirmativa de que dabigatrana está contraindicada em FA associada à doença valvar é correta quando se entende doença valvar relevante/valvopatia crítica ou prótese mecânica.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que, em pacientes >75 anos, o uso de varfarina está contraindicado e que deve-se preferir AAS 325 mg/dia é equivocada. A idade avançada aumenta tanto o risco tromboembólico quanto o risco de sangramento, mas não contraindica automaticamente antagonistas da vitamina K; na verdade, anticoagulação apropriada reduz substancialmente o risco de AVC e costuma ser preferível à monoterapia com AAS, que tem proteção muito limitada e risco hemorrágico não desprezível. Em idosos a estratégia é individualizar: ajustar dose, considerar DOACs quando possível e monitorar; não se substitui varfarina por AAS por causa da idade.

Resposta: Alternativa E