Nível de dificuldade: Moderada
Dica do expert: Questão interessante sobre etiologia de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Para começar nossa análise, sempre temos que pensar na etiologia da hipertensão que, normalmente, é primária, mas que em alguns casos pode ter um agente causador direto, configurando uma hipertensão arterial secundária. De acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão, publicada pela sociedade brasileira de cardiologia, devemos suspeitar de HAS secundária quando estivermos diante de um ou mais dos seguintes sinais: início antes dos 30 anos ou após 55 anos; elevação severa da pressão arterial; início súbito; má resposta ao tratamento; lesão de órgão-alvo desproporcional ao tempo da doença de base; HAS resistente (uso de >3 medicamentos, sendo um deles um diurético); pacientes com estigmas clínicos. Vamos, agora, aplicar estes critérios à nossa paciente! Primeiramente, temos uma mulher jovem, com PAS >159, classificada com Hipertensão grau II, o que já nos liga um alerta para possível etiologia secundária. Além disso, aos exames complementares, temos indícios de lesão renal importante, como a elevação da creatinina (valor de referência até 1,2) e da ureia (valor de referência até 45), bem como alteração ao exame de imagem. Diante desses fatores, em um paciente previamente hígido, poderíamos direcionar o nosso raciocínio clínico para causas secundárias de HAS, concorda? As alternativas nos trazem algumas das principais etiologias associadas, vamos, então, analisá-las:

Alternativa A: INCORRETA. O hiperaldosteronismo primário é uma das grandes causas de hipertensão secundária e é dado pela produção de aldosterona de forma independente da regulação proveniente do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Seria uma boa opção diagnóstica para este caso, porém, ao observarmos os exames laboratoriais, vemos que temos nível de sódio normal e hipercalemia, enquanto no hiperaldosteronismo, o aumento da aldosterona eleva a retenção de sódio e, consequentemente, aumenta a excreção de potássio. O esperado seria, então, hipernatremia e hipocalemia.
Alternativa B: CORRETA. A suspeita inicial de hipertensão secundária à estenose de artéria renal é dada por aparecimento de hipertensão arterial em altos níveis pressóricos, como é o caso da nossa paciente, que já possui PAS com critérios para grau II de hipertensão, além de exame de imagem mostrando variação no tamanho dos rins >1cm. Este último critério poderia ser questionado no caso da nossa paciente, já que teríamos uma diferença limítrofe no diâmetro renal. A oclusão total ou parcial da artéria renal reduz a chegada de sangue no rim afetado, reduzindo a taxa de filtração glomerular e a excreção de creatinina, que passa a estar mais elevada no sangue. Sobre os níveis de sódio e potássio apresentados no caso, é importante considerar que, pelo funcionamento do sistema renina-angiotensina-aldosterona fisiológico, seria esperado altos valores de sódio (valor de referência 135-145) e potássio baixo (valor de referência 3,5-5,5), porém, a paciente está em uso de um medicamento inibidor de um dos agentes deste sistema, potencializando a retenção de potássio e excreção de sódio.
Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão essencial é sinônimo de hipertensão primária e você já viu, na dica do expert, que este caso é aparentemente de etiologia secundária.
Alternativa D: INCORRETA. Considerando os valores de função renal fornecidos pela questão (Cr >2), poderíamos até estar diante de uma hipertensão secundária à doença renal crônica, já que esta é a principal causa de HAS secundária no Brasil. Entretanto, temos que considerar que trata-se de uma jovem previamente hígida, de forma que teríamos pouco tempo para o desenvolvimento de uma doença renal crônica e, além disso, com achados ao exame de imagem que não sugerem lesões renais parenquimatosas e tão pouco de vias urinárias, o que inviabiliza a vigência de uma doença intrínseca do rim.


Resposta correta, letra B