Dica do autor: A estenose mitral é, na prática, uma doença valvar que leva à obstrução do fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. O pulo do gato está em entender a cascata hemodinâmica: o estreitamento valvar aumenta a pressão atrial esquerda, provocando dilatação atrial e congestão venosa pulmonar, que evolui para hipertensão arterial pulmonar e sobrecarga do ventrículo direito. Clinicamente isso se traduz em dispneia progressiva por congestão alveolar, predisposição a hemoptises por rotura de vasos brônquicos hipertensos e sinais de hipertensão pulmonar. Ao exame cardiológico, o primeiro ruído pode ficar mais intenso (S1 hiperdinâmico) e, classicamente, há um sopro diastólico em “rumor de moagem” com estalido de abertura — mas o colecionador de pistas é a associação: sinais eletrocardiográficos de aumento atrial esquerdo + desvio direito por sobrecarga do ventrículo direito + imagem radiográfica de artéria pulmonar abaulada. Fique ligado: em países com história de febre reumática, a estenose mitral é causa muito provável em jovens do sexo feminino. No fim das contas, é a presença conjunta das alterações atriais, pulmonares e do primeiro ruído que faz o diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose tricúspide é rara isoladamente e costuma acompanhar cardiopatias reumáticas ou endocárdicas, mas sua apresentação típica é com sinais de congestão venosa sistêmica (edema, ingurgitamento jugular, hepatomegalia) e sopro diastólico à borda esternal esquerda inferior, não com hemoptises ou hipertensão pulmonar isolada. Além disso, não explicaria aumento do átrio esquerdo nem o abaulamento da artéria pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. A estenose aórtica causa quadro distinto: geralmente sopro sistólico ejetivo em foco aórtico irradiando para carótidas, síncope e angina em estágios avançados. A sobrecarga elétrica clássica é de ventrículo esquerdo (desvio do eixo para a esquerda em fases crônicas), não aumento do átrio esquerdo isolado com desvio para direita e imagem de artéria pulmonar abaulada. Hemoptise não é característica.

Alternativa C: INCORRETA. A estenose pulmonar dá sobrecarga e hipertrofia do ventrículo direito e sinais compatíveis com cardiopatia congênita ou sequela valvar (sopro sistólico em foco pulmonar). Embora possa haver desvio do eixo para a direita, não produz aumento do átrio esquerdo nem hemoptise por congestão pulmonar, tampouco o padrão radiológico de artéria pulmonar abaulada associado ao conjunto de achados desta questão.

Alternativa D: CORRETA. Estenose mitral explica perfeitamente o mosaico: aumento da pressão e dilatação do átrio esquerdo (sinais eletrocardiográficos), congestão e hipertensão pulmonar (abaulamento da artéria pulmonar na radiografia), tosse com hemoptises por ruptura de vasos brônquicos congestos e S1 mais intenso/hiperfonético. Jovem, principalmente mulher, com história progressiva de dispneia casa bem com doença valvar mitral, muitas vezes de origem reumática.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose subaórtica (obstrução subvalvar) se comporta como obstrução ao escoamento sistólico semelhante à estenose aórtica: sopro sistólico, repercussão ventricular esquerda e não explicaria o aumento do átrio esquerdo isolado, hemoptises por congestão pulmonar ou o abaulamento da artéria pulmonar. É diagnóstico incompatível com o conjunto de sinais descritos.

Resposta: Alternativa D