Dica do autor: Quando bate um caso de amenorreia secundária em mulher jovem, o pulo do gato é classificar o eixo gonadal: é primário (hiper-gonadotrófico), secundário (hipo-gonadotrófico) ou por disfunção local? O teste de progesterona é um bom triagem: se a paciente não tem sangramento de retirada com progestágeno significa que não houve priming estrogênico suficiente (ou seja, baixos estrógenos) ou que o endométrio está incapaz de responder. Se, após dar estrogênio seguido de progestagênio, há sangramento de retirada, isso confirma que o endométrio estava apto a sangrar, ou seja, o problema era falta de estrogênio. Agora, correlacione isso com as gonadotrofinas: níveis elevados de FSH e LH apontam para falência ovariana (hipergonadotrofia) — o ovário não responde, aí o feedback negativo some e a hipófise dispara FSH/LH. Em resumo: amenorreia, teste de progesterona negativo, sangramento após estrogênio+progestogênio e gonadotrofinas altas = falência ovariana precoce. Fique ligado: em mulheres <40 anos falência ovariana precoce (insuficiência ovariana primária) tem implicações para fertilidade e demanda investigação de causas (genética, autoimune, iatrogênica) e manejo hormonal até a idade natural da menopausa.

Alternativa A: INCORRETA. A insensibilidade androgênica completa cursa tipicamente com genótipo 46,XY, fenótipo feminino com desenvolvimento de mamas e ausência de útero; é causa de amenorreia primária, não secundária, e no ultrassom costuma faltar o útero. Além disso, a paciente geralmente não apresenta níveis elevados de FSH/LH como na falência ovariana primária. Aqui, a paciente teve ciclos previamente regulares e ultrassom sem alteração, então esse diagnóstico não encaixa.

Alternativa B: INCORRETA. A amenorreia hipotalâmica (hipogonadismo hipogonadotrófico) causa baixa secreção de GnRH e, consequentemente, FSH e LH baixos ou normais: resultado oposto ao mostrado no caso. Embora o teste de progesterona também possa ser negativo por falta de estrogênio e a paciente possa sangrar após estrogênio+progestogênio, os valores de FSH/LH ajudariam a distinguir — aqui estão elevados, o que afasta a hipótese hipotalâmica.

Alternativa C: INCORRETA. Na síndrome dos ovários policísticos há anovulação e irregularidade menstrual, por vezes amenorreia, mas via de regra há níveis de estrogênio periférico preservados (às vezes estrona elevada) e a prova de progesterona costuma resultar em sangramento de retirada. Além disso, em SOP não se observa elevação franca de FSH; costuma-se ver LH normal ou discretamente aumentado em relação ao FSH, mas não na faixa menopausal. O ultrassom também costuma mostrar alterações ovarianas, o que não ocorreu neste caso.

Alternativa D: CORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana primária) é a explicação que casa com todo o conjunto: amenorreia secundária em jovem, teste de progesterona negativo (indicando baixo estímulo estrogênico), sangramento após estrogênio+progestogênio (endométrio responde quando exposto a estrogênio) e elevação de FSH/LH (hipergonadotrofia). Mesmo com ultrassom pélvico aparentemente normal, o ovário pode estar funcionalmente exaurido. Em mulheres <40 anos esse diagnóstico exige investigação adicional (cariótipo, pesquisa de causas autoimunes, histórico de tratamento gonadotóxico) e acompanhamento para reposição hormonal e discussão sobre fertilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome metabólica não é causa direta de amenorreia com esse padrão laboratorial. Pode coexistir com distúrbios menstruais, mas não explica progesterona negativo seguido de sangramento após estrogênio+progestogênio nem a elevação de FSH/LH observada. Portanto não se encaixa no quadro.

Resposta: Alternativa D