Dica do autor: Em mulheres idosas, o prurido vulvar crônico, especialmente quando associado a lesões esbranquiçadas, deve sempre levantar a suspeita de lesões pré-malignas ou malignas da vulva. Entre os principais diagnósticos diferenciais, destaca-se o líquen escleroso vulvar, que é uma condição inflamatória crônica, caracterizada por atrofia e esclerose da pele vulvar, geralmente associada a prurido intenso e persistente.

O líquen escleroso afeta com maior frequência mulheres pós-menopausadas e pode se manifestar como uma lesão esbranquiçada (leucoplasia), atrófica, com perda de elasticidade, fissuras e dor. O risco mais grave dessa condição é a possibilidade de degeneração maligna para carcinoma epidermóide (espinocelular) da vulva.

Dessa forma, a conduta inicial frente a uma paciente com lesão vulvar de longa duração e aspecto suspeito, como descrito na questão, é a realização de biópsia da lesão para confirmação diagnóstica histopatológica. Somente com a biópsia é possível distinguir entre líquen escleroso, displasias vulvares, infecções crônicas e neoplasias.

O diagnóstico definitivo orientará o tratamento, que pode variar desde uso de corticosteroides tópicos em casos de líquen escleroso até abordagens cirúrgicas em casos de neoplasia.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar do prurido, o uso de anti-histamínicos trata apenas o sintoma e não aborda a etiologia da lesão vulvar crônica e suspeita. Além disso, eles não têm eficácia no manejo de líquen escleroso ou displasias.

Alternativa B: CORRETA. A biópsia da lesão é a conduta diagnóstica essencial para determinar a natureza da alteração vulvar. Toda lesão crônica, pruriginosa e esbranquiçada em mulher idosa deve ser biopsiada, dada a possibilidade de ser uma lesão pré-maligna ou maligna.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de nistatina tópica é indicado para candidíase vulvar, que costuma apresentar prurido agudo, com placas esbranquiçadas e descamativas, não infiltradas e com rápida resposta ao tratamento. O quadro descrito não é compatível com infecção fúngica.

Alternativa D: INCORRETA. A vulvectomia é um procedimento cirúrgico de grande porte reservado para lesões malignas ou displasias extensas já diagnosticadas por biópsia. Não é a conduta inicial diante de uma lesão suspeita.

Resposta: Alternativa B