Dica do autor: A síndrome de Cushing é o quadro clínico resultante da exposição crônica e patológica a altos níveis de glicocorticoides, principalmente o cortisol. Ela pode ter diversas causas, sendo as mais comuns: uso exógeno de corticosteroides, tumores hipofisários produtores de ACTH (doença de Cushing), tumores ectópicos secretores de ACTH e tumores adrenais produtores de cortisol.

O quadro clínico típico envolve uma constelação de sinais e sintomas que se desenvolvem de forma insidiosa, como ganho de peso centrípeto (tronco e face), face em lua cheia, giba de búfalo, fraqueza muscular proximal, hipertensão arterial de difícil controle, hiperglicemia, lesões acneiformes, hirsutismo, estrias violáceas e edema facial. O paciente do caso descreve fadiga, fraqueza proximal, ganho de peso, hipertensão refratária, estrias violáceas e alterações cutâneas, compondo um quadro altamente sugestivo de hipercortisolismo endógeno.

O passo inicial diante da suspeita clínica é confirmar a síndrome de Cushing, ou seja, verificar se há de fato hipercortisolismo. Para isso, são recomendados três testes de triagem confiáveis e validados:

• Cortisol livre urinário de 24 horas
• Teste de supressão com 1 mg de dexametasona à noite
• Cortisol salivar noturno

O cortisol urinário de 24h é amplamente utilizado como primeiro exame por sua alta sensibilidade e especificidade. O valor normal varia com a técnica, mas valores persistentemente elevados (> 3x o limite superior) reforçam fortemente o diagnóstico. É fundamental coletar corretamente a urina de 24 horas e garantir que o paciente não esteja em uso de corticoide exógeno.

Somente após a confirmação bioquímica é que se deve prosseguir com exames como dosagem de ACTH, exames de imagem (RM de sela túrcica, TC de adrenais), entre outros, que ajudam a diferenciar as formas dependentes ou independentes de ACTH.

Alternativa A: INCORRETA. A globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) é utilizada em contextos como avaliação androgênica e disfunções sexuais, mas não tem papel na investigação inicial de síndrome de Cushing.

Alternativa B: INCORRETA. O TSH é essencial para avaliação da função tireoidiana, mas os sintomas do paciente (fraqueza proximal, estrias violáceas, obesidade centrípeta) não são típicos de hipotireoidismo primário, e sim de hipercortisolismo.

Alternativa C: INCORRETA. O ACTH é útil na etapa de diferenciação entre Cushing ACTH-dependente e ACTH-independente. No entanto, não deve ser o exame inicial, já que a primeira etapa é confirmar a presença de hipercortisolismo.

Alternativa D: INCORRETA. A prolactina sérica está relacionada a quadros de hiperprolactinemia, como galactorreia, amenorreia e infertilidade. Não há nenhuma indicação no quadro clínico que justifique esse exame como prioritário.

Alternativa E: CORRETA. O exame mais apropriado para iniciar a investigação é o cortisol urinário de 24 horas, por ser um teste de triagem sensível e não invasivo para diagnóstico de hipercortisolismo endógeno. Com base nesse resultado, será possível confirmar a síndrome de Cushing e seguir com o raciocínio etiológico.

Resposta: Alternativa E

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