Dica do autor: Mordidas de cães são eventos relativamente frequentes na prática pediátrica e de emergência, e exigem uma abordagem sistematizada, considerando principalmente a profilaxia de infecções bacterianas, tétano e raiva. O risco infeccioso é maior em mordidas profundas, localizadas em regiões ricas em vascularização ou próximas de estruturas nobres, como é o caso de mordidas na face, mesmo quando aparentemente pequenas ou puntiformes.

Em relação ao tétano, é fundamental verificar o estado vacinal. Como a paciente não sabe se seu cartão vacinal está atualizado e relata não ter sido vacinada nos últimos três anos, considera-se que não há proteção confiável e, portanto, está indicada a administração da vacina antitetânica. Não há indicação de soro antitetânico neste caso, já que a paciente é imunocompetente para toxina tetânica (apesar da G6PD), mas precisa ser revacinada.

Do ponto de vista microbiológico, as mordidas de cão podem introduzir uma flora mista, incluindo anaeróbios, Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus e estreptococos. A profilaxia antibiótica é recomendada para ferimentos localizados na face, nas mãos, em articulações, nos genitais, ou em casos de imunossupressão, edema, ferimentos profundos e esmagamento, entre outros. No caso em questão, temos uma mordida em face, com profundidade aparente, em paciente com deficiência de G6PD e alergia à amoxicilina — um contexto de maior risco.

A antibioticoterapia de escolha em pacientes sem alergia costuma ser a amoxicilina com clavulanato, mas no caso de alergia à penicilina, devem ser utilizadas associações que cubram anaeróbios e gram-negativos orais. Uma opção segura e eficaz é a combinação de levofloxacina (ativa contra gram-negativos) com clindamicina (ativa contra anaeróbios e gram-positivos), ambas seguras em pacientes com G6PD.

A raiva, por sua vez, não está indicada neste caso, uma vez que o cão é conhecido, permanece saudável e está disponível para observação por 10 dias, como preconizado pelo Ministério da Saúde. A sorovacinação contra raiva só é indicada quando o animal é desconhecido, está desaparecido ou apresenta sinais de doença.

Alternativa A: CORRETA. A conduta adequada inclui administração da vacina antitetânica, devido à incerteza vacinal, e antibioticoterapia profilática, uma vez que o ferimento é na face, profundo e em paciente com fatores de risco. A escolha de levofloxacina e clindamicina é apropriada, pois cobre os principais patógenos e é segura em pacientes com alergia à penicilina e deficiência de G6PD.

Alternativa B: INCORRETA. A vacinação contra raiva não é indicada quando o cão é conhecido, está saudável e pode ser observado por 10 dias — exatamente o caso desta paciente. Portanto, iniciar o esquema antirrábico aqui contraria os protocolos do Ministério da Saúde e expõe a paciente a tratamento desnecessário.

Alternativa C: INCORRETA. Além de não ser necessária a vacinação contra raiva, a infiltração de soro antirrábico no ferimento é um procedimento reservado para casos de risco muito alto de infecção rábica, como mordidas em mucosas ou em ferimentos graves com cães desconhecidos. Também não se aplica aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a paciente seja alérgica à amoxicilina, o sulfametoxazol-trimetoprima não é uma escolha adequada de primeira linha para mordida de cão. Além de não oferecer cobertura ideal para Pasteurella spp. e anaeróbios, ele pode precipitar crises hemolíticas graves em pacientes com deficiência de G6PD, sendo absolutamente contraindicado.

Alternativa E: INCORRETA. Apesar de a celulite ainda não estar presente, a profilaxia antibiótica está indicada neste caso, devido à localização do ferimento na face e suas características clínicas, além dos fatores de risco da paciente. A cefalexina, além de pertencer à classe dos beta-lactâmicos (com risco de reação cruzada em pacientes alérgicos à amoxicilina), não é a droga mais indicada nesse contexto, especialmente pela sua baixa cobertura contra anaeróbios e Pasteurella.

Resposta: Alternativa A