Dica do autor: O manejo do trauma esplênico depende mais do estado hemodinâmico do paciente que do tamanho da lesão em si. Se o paciente está instável e não responde à ressuscitação, o caminho é cirúrgico imediato. Agora, quando o paciente responde ao volume e fica hemodinamicamente estável, a tomografia com contraste passa a ser a âncora da decisão: um foco hiperdenso intraesplênico ou extravasamento de contraste ("contrast blush") representa lesão vascular ativa — aí o pulo do gato é preservar o baço sempre que possível. A angiografia seletiva com embolização é a estratégia de escolha para controlar sangramentos arteriais esplênicos em pacientes estáveis/estabilizados, permitindo tamponamento do sangramento e preservação de tecido esplênico. Fique ligado também nas nuances: lesões vasculares (pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa, extravasamento) e presença de líquido livre associado aumentam a indicação de angioembolização. Laparotomia e esplenectomia ficam para quem não responde, para Injuries com peritonite ou quando não há disponibilidade de endovascular. Repetir tomografia ou apenas observar só se não houver sinal de lesão vascular no exame inicial e o paciente estiver realmente sem risco de re-hemorragia.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir TC em 24 horas pode ser aceitável em pacientes estáveis sem sinais de lesão vascular no exame inicial (apenas contusão ou pequeno hematoma sem extravasamento). Aqui há um foco hiperdenso intraesplênico de 3,0 cm, que sugere lesão vascular ativa (blush ou pseudoaneurisma). Nesse cenário, aguardar sem intervir aumenta risco de re-bleed e demora no controle hemorrágico; portanto, não é a conduta ideal.

Alternativa B: INCORRETA. Laparotomia com esplenectomia é indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis que não respondem à ressuscitação, ou quando há peritonite ou lesões associadas que exigem intervenção aberta. Como a paciente respondeu ao volume e foi estabilizada, a abordagem preferível é menos invasiva: angioembolização para controlar lesão arterial e preservar o órgão. Fazer esplenectomia imediata em paciente estabilizado seria tratamento excessivo na maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. Observação na UTI isolada só é aceitável quando a tomografia não mostra lesão vascular e o risco de sangramento tardio é baixo. Com achado hiperdenso de 3 cm—indício de lesão vascular—apenas observar é arriscado, pois pode haver reativação do sangramento. A UTI é importante para monitorização, mas não substitui a necessidade de tratamento endovascular quando há prova de lesão arterial.

Alternativa D: CORRETA. Angiografia seletiva com embolização é a conduta indicada em paciente hemodinamicamente estável/estabilizado com evidência tomográfica de lesão vascular esplênica (extravasamento de contraste, pseudoaneurisma). A embolização controla a fonte arterial, tem alta taxa de sucesso, preserva parte importante da função esplênica e evita as morbidades associadas à laparotomia e esplenectomia. Após o procedimento, o paciente precisa de observação e acompanhamento clínico e laboratorial, com repetição imagiológica conforme indicação e vigilância para possíveis complicações pós-embolização (infarto esplênico, febre, abscesso, recanalização).

Alternativa E: INCORRETA. Laparotomia com esplenectomia polar inferior (ou polarização parcial) é uma opção cirúrgica teórica para lesões segmentares em centro cirúrgico experiente, mas na prática de emergência em trauma ela é menos indicada quando o paciente está estabilizado e há opção endovascular. A técnica exige maior tempo, exposição cirúrgica e nem sempre é possível determinar margem saudável em urgência; além disso, a preservação por angio é mais conservadora e eficaz na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa D