Dica do autor: Aqui o pulo do gato é distinguir desnutrição por proteína (kwashiorkor) de desnutrição calórico-proteica generalizada (marasmo) e, ao mesmo tempo, identificar sinais de deficiência de vitaminas. Kwashiorkor decorre da falta relativa de proteína com ingestão energética às vezes suficiente, levando a hipoalbuminemia marcada, queda da pressão oncótica intravascular e edema generalizado — por isso o paciente pode até ganhar peso por acúmulo de líquido. Clinicamente vemos edema, cabelo fino/pigmentado, hepatomegalia, e má cicatrização. Marasmo, por outro lado, é o emagrecimento extremo com perda de massa muscular e gordura, pele pregueada, e sem edema importante; a albumina costuma estar menos alterada. Escorbuto (deficiência de vitamina C) resulta da falha na hidroxilação do colágeno (reação dependente de vitamina C), causando fragilidade capilar — petequias perifoliculares, sangramentos gengivais, cicatrização deficiente, cabelos em “parafuso” — e aparecimento algumas semanas a meses após dieta pobre em frutas e verduras. Hipovitaminose K provoca tendência a sangramentos por alteração da coagulação (fatores dependentes de vitamina K) com prolongamento do tempo de protrombina, mas não explica petéquias perifoliculares, perda capilar e deiscência de sutura por deficiência de colágeno. No fim das contas, edema + albumina 2 g/dL + perda de cabelo + ganho de peso por líquido aponta para kwashiorkor; petequias perifoliculares, sangramento local e má cicatrização apontam para escorbuto — combinação clássica encontrada em pacientes com dieta pobre em proteínas e vitamina C.

Alternativa A: CORRETA. Kwashiorkor explica o edema generalizado e a hipoalbuminemia intensa (albumina 2 g/dL) e o aumento de peso por retenção de líquidos (47 kg pré-op versus 63 kg depois, refletindo edema). A escorbuto explica as petéquias perifoliculares, sangramento em locais de punção e deiscência de sutura por má cicatrização, além da perda de cabelos com alterações típicas. A dieta relatada (pão de milho, batata, cereais) é pobre em proteína de qualidade e em vitamina C, e a ausência de dentes dificulta consumo de alimentos frescos — quadro que casa com kwashiorkor + escorbuto.

Alternativa B: INCORRETA. Kwashiorkor até se explica, mas hipovitaminose K não justifica petéquias perifoliculares, cicatrização deficiente típica e alterações do cabelo. Deficiência de vitamina K causa sangramentos relacionados a alterações da coagulação (tempos de protrombina/INR prolongados), hemorragias maiores em mucosas ou órgãos, não o padrão perifolicular e a má formação de colágeno vistos aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Marasmo caracteriza-se por emagrecimento extremo, perda de massa muscular e ausência de edema — aqui o paciente apresenta edema generalizado e albumina muito baixa, o que é típico de kwashiorkor e não de marasmo. Embora escorbuto esteja presente na descrição, a combinação correta precisa explicar o edema e a hipoalbuminemia, o que exclui marasmo.

Alternativa D: INCORRETA. Marasmo não explica o edema e a albumina de 2 g/dL; hipovitamina K não explica as petéquias perifoliculares, perda de cabelo e deiscência por má cicatrização. Assim, essa associação falha em explicar o conjunto de achados.

Resposta: Alternativa A