Dica do autor: O pulo do gato para esse caso é lembrar do hematoma do reto abdominal: ocorre mais em idosos, mulheres, após esforço que aumente a pressão intra-abdominal (tosse, Valsalva) e em pacientes com parede abdominal previamente fragilizada por cirurgia. Clinicamente aparece como dor súbita e massa dolorosa na parede abdominal, que pode permanecer nítida quando o paciente contrai a musculatura (sinal de Fothergill/Carnett), e frequentemente vem acompanhada de equimose periumbilical e em flancos — as famosas manchas de Cullen e Grey-Turner — pela difusão do sangue. A tomografia confirma o diagnóstico, mostrando coleção na bainha do reto ou extravasamento. A conduta inicial é conservadora na maioria dos casos estáveis: analgesia, repouso, compressão local e correção de coagulopatia; monitorar hemoglobina e sinais vitais. Intervenção endovascular (embolização) ou cirúrgica só se houver instabilidade hemodinâmica, hematoma em expansão ou falha do tratamento conservador.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatite aguda pode cursar com sinais cutâneos como Cullen e Grey-Turner quando há hemorragia retroperitoneal, mas o quadro clássico envolve dor epigástrica irradiando para as costas, náuseas/vômitos e alterações enzimáticas (amilase/lipasas). Além disso, o surgimento de massa palpável no quadrante superior direito após tosse, em paciente com cicatriz xifopubiana e história de cirurgias abdominais, aponta mais para lesão da parede abdominal (reto) do que para pancreatite. A necrosectomia é procedimento de escolha em pancreatite necrotizante infectada e não faria sentido frente ao contexto e aos achados físicos deste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite causa dor localizada em fossa ilíaca direita, febre e sinais de irritação peritoneal; raramente forma uma massa palpável no quadrante superior direito e não costuma estar relacionada a episódios de tosse nem a equimoses periumbilicais ou em flancos. A apendicectomia é tratamento da apendicite, mas o conjunto de sinais e a topografia não batem com essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Divertículo de Meckel tipicamente causa dor abdominal em crianças/juventude, hemorragia digestiva ou obstrução intestinal; em adultos raramente manifesta como massa abdominal dolorosa após esforço. Além disso, o tratamento é cirúrgico em complicações e a apresentação com ecchimoses externas (Cullen/Grey-Turner) não é característica. Antibioticoterapia isolada para um divertículo de Meckel inflamado não é a conduta padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia incisional encarcerada pode cursar com massa dolorosa localizada e história de cirurgias prévias, mas costuma provocar dor focal, sinais de obstrução intestinal quando encarcerada e, ao exame, a massa geralmente se altera com a manobra de Valsalva; já as equimoses difusas tipo Cullen e Grey-Turner não são achado típico de hérnia incisional. Além disso, a presença de massa que se mantém na parede e correlação temporal com episódio de tosse em paciente idosa sugere mais hematoma muscular do que encarceramento herniário. A hernioplastia seria necessária apenas se houvesse encarceramento/estrangulamento comprovado.

Alternativa E: CORRETA. Hematoma do reto abdominal explica muito bem: início após esforço (tosse), paciente idosa com cirurgias prévias (parede enfraquecida), massa bem delimitada palpável no quadrante superior direito e sinais de equimose (Cullen/Grey-Turner) por difusão do sangue. A tomografia costuma confirmar a coleção na bainha do reto. Em paciente hemodinamicamente estável e sem sinais de compressão/expansão progressiva, o tratamento é conservador — analgesia, repouso, compressão, correção de coagulopatia se presente e acompanhamento laboratorial e clínico. Procedimentos invasivos ficam reservados para instabilidade (cirurgia) ou sangramento ativo refratário (embolização arterial).

Resposta: Alternativa E