Dica do autor: Quando o paciente chega com cefaleia súbita, alteração do nível de consciência e pressão arterial marcadamente elevada, o grande lance é diferenciar se estamos diante de uma emergência hipertensiva com lesão aguda de órgão-alvo (encefalopatia hipertensiva/maligna) ou de outra causa neurológica aguda. O pulo do gato aqui é que a presença de alterações retinianas típicas (hemorragias em chama, exsudatos algodonosos e, especialmente, papiledema) é sinal direto de hipertensão maligna/lesão aguda por hipertensão sistêmica — e pode ser buscada rapidamente à beira do leito com o fundo de olho. Além disso, certas alterações de imagem cerebral (edema vasogênico, mais nas regiões posterior-parietais) sugerem síndrome reversível posterior (PRES), associada a elevações pressóricas, mas a confirmação clínica de urgência hipertensiva passa por evidenciar comprometimento de órgão-alvo, e aí o exame oftalmológico é valioso e diagnóstico complementar imediato. Em termos práticos: faça o fundo de olho assim que possível — é rápido, orienta a gravidade e impacta manejo. Vale lembrar que exames como tomografia/ressonância ajudam a caracterizar lesões cerebrais, punção lombar é contraindicada se houver hipertensão intracraniana suspeita e angio/MRA/eletroencefalograma têm papel limitado para ‘confirmar’ hipertensão maligna.

Alternativa A: CORRETA. O fundo de olho é o exame indicado e de muita utilidade imediata para confirmar lesão de órgão-alvo em contexto de crise hipertensiva com sintomas neurológicos. A identificação de alterações de hipertensão maligna — papiledema, hemorragias em chama e exsudatos — confirma acometimento retinovascular e aumenta a probabilidade de encefalopatia hipertensiva/hipertensão maligna, corroborando a interpretação clínica das imagens cerebrais. É um exame rápido, não invasivo, realizável à beira do leito, e que orienta a urgência do controle pressórico e a necessidade de manejo intensivo. No fim das contas, quando a pergunta pede qual exame necessário para confirmação diagnóstica da crise hipertensiva com lesão aguda de órgão-alvo, o fundo de olho é o mais adequado entre as opções dadas.

Alternativa B: INCORRETA. A punção lombar não confirma crise hipertensiva nem PRES; pelo contrário, é potencialmente perigosa se houver hipertensão intracraniana ou risco de herniação. A punção é indicada quando se suspeita de meningite, hemorragia subaracnoidea não visível na tomografia inicial (e mesmo aí com cautela) ou outras causas de líquido cefalorraquidiano, mas neste contexto clínico com pressão arterial extremamente elevada e sinais de encefalopatia, a punção não é um exame apropriado para “confirmar” o diagnóstico e pode ser contraindicada.

Alternativa C: INCORRETA. A angiorressonância (ou angio-RM) avalia vasos cerebrais e é útil quando se suspeita de dissecção, trombose venosa cerebral ou vasculopatias. No entanto, não é o exame de escolha para confirmar hipertensão maligna ou encefalopatia hipertensiva/PRES — a ressonância convencional com sequências FLAIR/T2 é o padrão-ouro para caracterizar o edema vasogênico típico da PRES. Além disso, a angiorressonância não substitui o exame de fundo de olho para demonstrar lesão retiniana por hipertensão.

Alternativa D: INCORRETA. O eletroencefalograma pode mostrar atividade difusa lentificada em estados encefalopáticos e ajudar a excluir status epiléptico não convulsivo, mas não confirma hipertensão maligna nem é diagnóstico para PRES. É um exame complementar com utilidade em casos selecionados (sospeita de convulsões subclínicas), mas não o exame necessário para confirmar o diagnóstico na situação descrita.

Resposta: Alternativa A