Dica do autor: o adenocarcinoma de reto é uma neoplasia maligna comum do trato digestivo inferior, e seu manejo depende diretamente da localização, profundidade de invasão (T), envolvimento linfonodal (N) e presença ou não de metástases à distância (M). O caso descrito trata-se de um tumor localmente avançado (T3N1), localizado a 6 cm da borda anal, sem metástases, ou seja, estádio clínico III.

Tumores locais avançados de reto (T3 ou T4 e/ou N positivo), mesmo sem metástase, devem ser tratados inicialmente com radioquimioterapia neoadjuvante, conforme recomendações nacionais e internacionais. O objetivo da neoadjuvância é reduzir o volume tumoral, aumentar a possibilidade de cirurgia com margens adequadas e preservar o esfíncter anal, quando possível. Após esse tratamento, realiza-se o reestadiamento, geralmente com ressonância magnética de pelve e tomografia ou PET, e se o tumor persistir, realiza-se a ressecção cirúrgica com excisão total do mesorreto (TME), o que reduz drasticamente a chance de recidiva local.

A técnica cirúrgica mais utilizada nesses casos é a retossigmoidectomia com excisão do mesorreto, podendo ou não ser necessário realizar amputação do reto, a depender da relação do tumor com os esfíncteres e da resposta à neoadjuvância.

Alternativa A: INCORRETA. A amputação abdominoperineal do reto não é obrigatória apenas pela localização (6 cm da borda anal). Muitos desses tumores respondem bem à radioquimioterapia neoadjuvante, permitindo cirurgias com preservação de esfíncter, como a ressecção anterior baixa. A reconstrução perineal com retalho só é considerada em casos de amputações extensas, geralmente quando há invasão do plano esfincteriano ou resposta insatisfatória.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o estadiamento inclua CEA e tomografias, a conduta não é a retossigmoidectomia primária nos casos T3N1. Esses tumores exigem tratamento neoadjuvante antes da cirurgia. Iniciar pela cirurgia aumentaria o risco de margens comprometidas e piora no prognóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A retossigmoidectomia não deve ser feita de forma imediata ou obrigatória nos casos com resposta completa à neoadjuvância — há inclusive estudos e protocolos com abordagem chamada de “watch and wait”, em que pacientes com resposta clínica completa podem ser apenas observados com acompanhamento rigoroso. Além disso, a linfadenectomia é parte obrigatória da cirurgia oncológica retal, mesmo após resposta ao tratamento inicial, já que o comprometimento linfonodal é fator prognóstico e terapêutico.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a conduta padrão-ouro. O paciente com tumor T3N1 (localmente avançado, sem metástases) deve ser submetido à quimio e radioterapia neoadjuvante, seguidas de reestadiamento e, se indicado, retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto (TME). Essa abordagem reduz as taxas de recidiva local e aumenta a chance de cura.

Resposta: Alternativa D