Dica do autor: O quadro descrito — dor abdominal súbita e intensa no epigástrio/andar superior, náuseas/vômitos e dor referida no ombro direito — é clássico de perfuração de víscera oca com irritação diafragmática. Quando há saída de conteúdo gástrico ou intestinal para a cavidade peritoneal ocorre peritonite química seguida de inflamação, e o ar livre subdiafragmático provoca o sinal de Kehr (dor no ombro por irritação do nervo frênico, C3–C5). Na prática, o pulo do gato é pensar em pneumoperitônio: o exame inicial mais rápido e disponível para confirmar essa hipótese é a radiografia simples em ortostase (ou radiografia de tórax em ortostase) procurando ar livre sob o diafragma; em decúbito lateral esquerdo pode-se visualizar bolha de ar entre fígado e parede abdominal se o paciente não fica em pé. Tomografia de abdome com contraste é mais sensível e indicada quando a radiografia é negativa mas a suspeita clínica permanece alta, ou para planejamento cirúrgico. Já a endoscopia digestiva alta não é exame diagnóstico inicial para perfuração (pode até agravar a situação pelo aumento de pressão/insuflação) e costuma ser evitada até estabilização e definição do manejo cirúrgico ou radiológico.

Alternativa A: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta não é o exame de escolha para confirmar perfuração aguda. Além de não ser a técnica mais sensível para demonstrar ar livre, a insuflação durante o exame pode piorar a saída de conteúdo para a cavidade, e o procedimento não é o mais rápido para a emergência; a radiografia em ortostase é mais simples e diagnóstica em muitos casos.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de abdome e pelve é ótima — sensível e detalhada — para identificar o local da perfuração e complicações, mas não é o exame inicial obrigatório quando se busca confirmar rapidamente um pneumoperitônio em paciente estável; a radiografia simples já pode demonstrar ar livre e orientar a urgência. A tomografia é indicada quando a radiografia for inconclusiva ou para planejamento pré-operatório.

Alternativa C: CORRETA. Radiografia simples do abdome (e/ou radiografia de tórax em ortostase) é o exame rápido e disponível para identificar ar livre subdiafragmático em perfuração de víscera oca. No contexto clínico apresentado, esse é o passo diagnóstico inicial com potencial para confirmar a hipótese de abdome agudo perfurativo.

Alternativa D: INCORRETA. Radiografia contrastada de abdome é mais utilizada para investigação de obstrução intestinal (trânsito intestinal) ou avaliação anatômica específica, não é o exame de escolha para detectar pneumoperitônio agudo. Para abdome obstrutivo, o exame inicial preferido costuma ser radiografia simples e, se necessário, tomografia.

Resposta: Alternativa C